A-E bedömning
1.Beskriv hur du som sjuksköterska bedömer luftvägen (A).
Identifiera hot mot luftvägen: genom att lyssna - snarkande, gurglande eller stridorös andning, kontrollera munhålan efter slem, blod, främmande föremål (t.ex. tuggummi, snus, lösa tänder) eller kräkningar. Tecken på obstruktion i luftvägen är svårigheter att tala och ytlig andning där de accessoriska muskler används. Uppdragna axlar vid andningen kan även det vara ett exempel på ansträngning vid andningen. Om patienten kan prata är luftvägarna fria från främmande kroppar. Genom att känna vilket betyder att sjuksköterskan ska känna om det kommer luft från patientens mun eller näsa genom att lägga handen eller kinden nära patientens näsa och mun och känna om det kommer något luft .Samt titta på patientens bröstkorg om den höjs upp. Vid behov skapa en fri luftväg med hjälp av exempelvis näskantarell, svalgtub, käklyft, intubation.
2.Beskriv hur du som sjuksköterska bedömer ventilationen (B).
Andningen ser till att luften passerar in och ut ur lungorna och är oftast det första tecken på att patientens hälsotillstånd förvärras. Bedömningen görs genom att räkna andningsfrekvens i en minut, höra/se andningsdjupet, regelbundenheten i andningen och om ett avvikande andningsljud hörs när patienten andas. Sjuksköterskan kan bedöma andningen genom att titta efter olika tecken så som svårigheten att andas exempelvis ansträngd eller pipande andning. Sjuksköterskan ska även vara uppmärksam på patientens hudfärg. Blå läppar och/eller fingertopparna kan vara en indikation på syrebrist. Man kan även ta hjälp av en pulsoximeter för att kunna se syremättnaden och därmed kunna mäta på ett ungefär hur syresatt blodet är. Om syresättningen är under 95% är det ett tecken på hypoxemi, för låg syrehalt i blodet, och syrgasbehandling bör påbörjas för att säkerställa en adekvat syresättning till hela kroppen, men i detta fall främst till myokardiet. En annan viktig bedömning är att lyssna på andningen med stetoskop för att höra hur den låter exempelvis rosslande, pipande eller väsande ljud. Om luftvägarna delvis är blockerade hörs ett pipande eller väsande ljud
3.Beskriv hur du som sjuksköterska bedömer cirkulationen (C).
Hur huden ser ut, hur pulsen känns (svag/tunn, oregelbunden/regelbunden), takykardi (hög puls), bradykardi (långsam puls). Blodtrycksmätning.
4.Beskriv hur du som sjuksköterska bedömer exponering (E).
Genom att undersöka hela patienten kan symtom och tecken på en del sjukdomstillstånd eller eventuella skador upptäckas, som till exempel:
Ankelödem vid hjärtsvikt.
Hudutslag som exempelvis kan bero på allergisk reaktion eller infektion.
Infekterade sår som kan orsaka sepsis.
Blödning eller andra skador som tecken på trauma.
Börja undersökningen från patientens huvud och fortsätt mot bröstkorgen, buken och bäckenet. Undersök armar och fötter sist samt ryggen om det behövs.
Notera om patientens hud är:
Varm eller kall
Torr, svettig eller kallsvettig
Blek eller blåmarmorerad på exempelvis naglar och läppar.