färdigsjuksköterska.blogg.se

Farmakologi

Farmakodynamik: läran om läkemedlens effekter och hur de påverkar organismen.

Läkemedels verkningsmekanismer
Läkemedel är molekyler(ligander) som verkar genom att påverka en mottagarmolekyl(receptor). Receptorn är oftast ett protein, som genom att binda ett läkemedel försvagar, förstärker eller startar biokemiska eller fysiologiska processer inuti en cell eller mellan celler. Det finns även läkemedel som inte verkar via receptorer, ex syraneutraliserande läkemedel.

Receptorer och ligander
En receptor är en makromolekyl som kan bilda komplex med en mindre molekyl (en ligand) och förmedla en signal. D.v.s. binda ett läkemedel och därmed utöva effekt.

Receptortyper: klassisk receptor, enzym, ligandstyrda jonkanaler, spänningsstyrda jonkanaler, proteinkopplade receptorer. Receptorer som del av ett fysiologiskt system.
Signalen som förmedlas när en ligand binder till en receptor kan påskynda, fördröja eller förändra biologiska processer. Liganden kan vara ett hormon, transmittorsubstans eller ett läkemedel. Receptorn kan vara en klassisk receptor, alltså en membranbunden makromolekyl. Receptorn kan även vara ett enzym, d.v.s. en makromolekyl. En tredje typ av receptor är ligandstyrda jonkanaler, där receptorn är en makromolekyl som bildar eller är del av en jonkanal genom ett membran.

En fjärde typ är spänningsstyrda jonkanaler. Denna typ kräver dock inte bindningen av en ligand för att påverkas. Påverkan (öppning eller slutning) sker genom att den elektriska spänningen nära membranet ändras när liganden befinner sig i närheten. Slutligen finns proteinkopplade receptorer, där liganden binder till en receptor på ett protein som är en del av en sammansatt molekyl. Bindningen gör att en del av den sammansatta molekylen frigörs från proteinet och binds till en annan makromolekyl. En receptor är en del av ett komplicerat fysiologiskt system, som anpassar sig till det som sker på molekylär nivå.

Receptorers specificitet, samverkan med läkemedel
Receptorer uppvisar hög grad av specifitet för vilka ligander de kan binda till. Ett läkemedel som vid normal dosering verkar på en receptortyp kan om man höjer dosen eller om koncentrationen ökar, verka på andra likartade receptortyper. På så sätt kan effekten variera i önskad och oönskad riktning. I hjärtat finns beta-1-receptorer. Om de stimuleras av noradrenalin ökar pulsen och blodtrycket.

Samband mellan respons och dos samt koncentration, inklusive effektiv, toxisk och letal dos.
Omtvå lika stora individer tar samma dos av ett läkemedel uppnår de inte alltid samma koncentration av läkemedlet i blodet. Absorption och elimination kan variera från person till person. För de flesta läkemedel är sambandet tydligare mellan koncentrationen av läkemedlet i blodet och responsen än mellan den givna dosen och responsen.

Effektiv dos- den dos som ger önskad effekt för 50 procent av dem som använder läkemedlet.
Toxisk dos- den dos som ger giftig effekt hos 50 procent av alla som använder läkemedlet.
Letal dos- den dos som medför att 50 procent av alla som använder läkemedlet dör.

Terapeutisk bredd, terapeutiskt index, terapeutiskt fönster, terapeutiskt område.
Om det är stor skillnad mellan den dos av ett läkemedel som ger önskad effekt och den som ger toxisk effekt, säger man att läkemedlet har stor säkerhet/ stor terapeutisk bredd. Förhållandet mellan LD50 och ED50 kallas läkemedlets terapeutiska index. Cellgifter är ex på läkemedel med liten skillnad mellan terapeutisk och toxisk dos när de används för att bekämpa cancerceller. Cellgifter har alltså lågt terapeutiskt index. LD50/ ED50 = terapeutiskt index

Klinisk dos-respons och några olika typer av kurvor.
När ett läkemedel används kliniskt stämmer inte alltid det dos-responsförhållande som ses i ett organsystem där en S-formad dos-respons-kurva har mätts upp överens med den kliniskt observerade effekten. Detta beror oftast på att läkemedlet har effekter i flera olika system. Det är vanligt att samma typ av receptorer finns i ett organ i kroppen och i det centrum i hjärnan som via nerver påverkar detta organs aktivitet. Läkemedel kan även ha effekt på olika typer av receptorer vid olika doser eller koncentrationer. P.g.a. receptorernas distribution i olika organ som ger effekter i flera system, kan man se kliniska dos- responskurvor som är klockformade, U-formade och flerfasiga.

Farmakologiska begrepp: additiv, potentierande, reversibel, irreversibel, affinitet, potens, effektivitet, agonist, antagonist, kompetetiv och nonkompetetiv/ickekompetetiv.

Om totaleffekten är lika med summan av effekterna av de enskilda ämnena, har ämnena additiv(summerande) effekt. Om totaleffekten är större än summan av de enskilda läkemedlens effekter, har ämnena potentierande(förstärkande) effekt.

Bindningen mellan en receptor och en ligand är vanligtvis reversibel, dvs. komplexet kan brytas upp efter en kort tid.

Om komplexet inte dissocierar är bindningen irreversibel, vilket betyder att receptorn inte kan bilda nya komplex med andra ligander och att processen därmed hämmas.

Olika receptorer och ligander kan ha olika affinitet till varandra. Om två nästan likadana ligander finns tillgängliga samtidigt nära en receptor bildas flest komplex mellan receptorn och den ligand som har högst affinitet till receptorn.

Termen potens är knuten till den ligandkoncentration som krävs för att ge 50 procent av den aktuella ligandens maximala respons.

Begreppet effektivitet är knutet till den maximala respons en ligand kan ge. Olika ligander har olika effektivitet i fråga om stimulering av en receptor.

En ligand som stimulerar en receptor kallas agonist.

Ligander som hämmar/ hindrar recceptorstimulering genom att binda till en receptor kallas antagonister.  

Om två ligander konkurrerar om samma bindningsställe på en receptor är de kompetitiva ligander. Om en antagonist binder till ett annat bindningsställe på receptorn än agonisten är antagonisten nonkompetitiv.

Tid till effekt och faktorer för detta:
Hur lång tid det tar innan en läkemedelseffekt inträder avgörs utifrån: vilket sätt receptorerna förmedlar effekten, och hur snabbt läkemedlet distribueras i tillräckligt hög koncentration till målområdet där receptorerna finns. Om ett läkemedel blockerar en jonkanal i en nervcell leder det till att regleringen blir störd och att nervcellen inte längre fungerar som innan.

Extracellulära, membranbundna och intracellulära receptorer:
Extracellulära receptorer finns som enzymer i plasma och i annan interstitiell vätska.
Läkemedel som binder till sådana receptorer verkar som antagonister. ACE- hämmare är ex på läkemedel som binder till extracellulära receptorer. Man kan förvänta effekt inom loppet av minuter till timmar, då de blockerar enzymerna där de utövar sin verkan.

Membranbundna receptorer kan ha bindningsställen på den del som sticker ut utanför cellmembranet och en enzymaktiv del som sträcker sig in i cellen. När en ligand binder till receptorn förändras proteinet, vilket gör det enzymatiskt aktivt i den intracellulära delen.

Läkemedel som binder till intracellulära receptorer utövar ofta effekt genom att hämma syntesen av andra proteiner. Effekt fås först när organismen får brist på dessa proteiner.

Placebo och nocebo:
Placeboeffekt, när ett läkemedel ger bättre effekt än förväntat utifrån farmakologiska egenskaper. Nocebo, när ett läkemedel ger sämre effekt än förväntat utifrån farmakologiska egenskaper.

Farmakokinetik: Viktiga förutsättningar: absorption, distribution och elimination
Ett läkemedel absorberas till blodet, distribueras till vävnaden och redistribueras från vävnaden till blodet och elimineras från blodet. Lever och njurar är de viktigaste organen för elimination. Dessa processer inträffar samtidigt i organismen med olika hastigheter under ett dosintervall. När koncentrationen är som högst balanseras absorptionen av distribution och elimination. När allt läkemedel har absorberats upphör absorptionen. När koncentrationen i blodet blir lägre än i perifera vävnader, blir redistributionen större än distributionen.

Halveringstid, samt Steady-state:
Halveringstid(t1/2) är den tid det tar för 50 procent av ett läkemedel att elimineras från kroppen. Steady-state uppnås när distribution och elimination balanserar mängden som absorberas/ tillförs. Tar ca 5 t1/2.

Vatten- och fettlöslighetens betydelse:
Ju mer fettlöslig en substans är, desto lättare tränger den genom ett lipidmembran. Lipidlösligheten avgörs i hög grad av molekylernas storlek och elektriska status. Läkemedels vatten- och fettlöslighet är även avgörande för hur de elimineras från kroppen. Ju mer lipidlösligt ett läkemedel är, desto viktigare är leverns roll vid elimination. Ju mer vattenlösligt desto viktigare är njurarna.

Blodets cirkulation i relation till lever och njurar
Blod som strömmar till tarmen, där läkemedel absorberas till blodet filtreras genom levern innan den töms i vena cava inferior. Då levern har stor förmåga att avlägsna läkemedel från blodet, kommer endast en mindre del av läkemedlet föras till det systematiska kretsloppet. När blodet passerar blodkärlen i glomeruli, filtreras det genom glomerulusmembranet i Bowmans kapsel till nefronets första del. Om det finns läkemedel i blodet som kommer till njurarna, filtreras både vattenlösliga och fettlösliga läkemedel över till nefronet. Om läkemedelsmolekylerna stannar i njurtubuli utsöndras de till slut med urinen.

Absorption: tillförsel, en dos, flera doser och infusion, transport, koncentrationsförändringar, ändring av dosering
Absorptionen beror på vilken läkemedelsform och tillförselställe som väljs. Blodförsörjningen vid tillförselstället är viktigt. När ett läkemedel deponeras intramuskulärt eller subkutant kommer blodet gradvis att absorbera läkemedlet, snabbast från det område med största genomblödningen.

Substanser transporteras genom membran med hjälp av passiv diffusion eller aktiv transport. Passiva diffusionen är beroende av läkemedlens lipidlöslighet och av skillnaden i koncentrationen mellan de olika sidorna av membranet. Om koncentrationen är hög på en sida och låg på den andra, kommer skillnaden att driva ämnet mot den sida med låg koncentration. De flesta läkemedel transporteras med hjälp av passiv diffusion. ” Natrium- kaliumpumpen” driver en aktiv transport där natrium pumpas ut och kalium in i celler mot var sin koncentrationsgradient.

Så länge den absorberade mängden av läkemedel är större än den distribuerade och eliminerade mängden kommer läkemedelskoncentrationen i blodet öka. När distributionen och eliminationen från blodet är större än absorptionen kommer koncentrationen i blodet att minska.

Vid intravenös injektion av ett läkemedel på kort tid finns inget absorptionssteg och koncentrationen stiger omedelbart till högsta nivå. Distribution och elimination börjar omedelbart. Vid intramuskulär injektion absorberas läkemedlet under längre tid, och vid peroraltillförsel ännu senare.

När ett läkemedel tillförs i ”portioner”, som när man ger flera doser per dygn, stiger koncentrationen av läkemedel i blodet mellan varje dosering. I början stiger koncentrationen för varje ny dos om tidsintervallet mellan doserna är så kort att läkemedlet inte hinner elimineras innan nästa dos. Orsaken är att eliminationen av läkemedel ökar med stigande koncentration av läkemedlet. Då steady state har uppnåtts varierar läkemedelskoncentrationen bara mellan varje dos.

Vid konstant infusionshastighet varar absorptionsfasen så länge infusionen pågår. När distribution och elimination balanserar infunderad mängd per tidsenhet har stabil jämvikt uppnåtts. På samma sätt som det tar 5 halveringstider från att man satt ut ett läkemedel tills det har försvunnit ut kroppen, tar det vid tillförsel av läkemedel fem halveringstider innan steady state har uppnåtts.

Så länge dos och doseringsintervall hålls lika kommer koncentrationen vid jämvikt bara att variera mellan varje dos. Om doserna eller doseringsintervallen ändras kommer det ta 5 gånger halveringstiden för läkemedlet innan en ny stabil jämvikt uppnås.

Distribution: Blodflöde och distributionsbarriärer, bindning till plasma och vävnadsprotein
Med distribution avses distribution av läkemedlet från blodet till perifer vävnad. Så snart ett läkemedel har absorberats till blodet startar distributionen till olika vävnader. Efter en tid uppnås distributionsjämvikt. Hur snabbt och i vilken mängd läkemedlen distribueras till olika vävnader beror på: blodflödet och distributionsbarriärer, läkemedlens grad av protein- och vävnadsbindning samt läkemedlens vatten- och fettlöslighet.

Blodflödet varierar mellan olika vävnader. Själva distributionen sker i kapillärbädden där kärlväggen är tunn och kontaktytan mellan blod och vävnad är stor. Kapillärväggen utgör blod-vävnadsbarriären. I CNS är endotel-cellstrukturen tätare än i annan vävnad. Dessutom är kärlväggens utsida klädd med gliaceller. Därför är barriären mellan blodet och CNS (blod-hjärnbarriären) mer svårgenomtränglig än andra.

Läkemedel verkar genom att binda till receptorer, oftast proteiner. Läkemedel kan även binda till proteiner som bara fungerar som dynamiska lagringsställen för läkemedelsmolekylerna. I blodbanan binds läkemedlen till plasmaproteiner. Utanför blodbanan binds läkemedlen till vävnadsproteiner. Emellertid binds endast en viss del av det totala antalet läkemedelsmolekyler till dessa proteiner. Resten finns som fritt, icke bundet läkemedel. Det är bara fria läkemedlen som kan att reagera med sina receptorer, och då förmedla effekt.

Det rum som läkemedel fördelar sig i kallas distributionsvolymen. Om allt läkemedel i kroppen finns i blodbanan är distributionsvolymen samma som blodvolymen. Läkemedel som i hög grad återfinns i blodbanan har låg distributionsvolym. Den viktigaste faktorn för hur ett läkemedel distribueras är dess fettlöslighet. Läkemedel med stor distributionsvolym är svåra att avlägsna från kroppen.  

Elimination: elimination genom metabolism, förstapassagemetabolism, presystemisk metabolism, biologisk tillgänglighet, leverns reaktioner och metabola funktion, exkretion via njuren, reabsorption, exkretion via galla, clearance och kreatininclearance.

Läkemedel kan elimineras via metabolism eller exkretion (urin eller galla/avföring). Då många läkemedel har löslighet i både fett och vatten elimineras de delvis via ombildning i levern och delvis via njurarna.

Läkemedel som inte elimineras oförändrade via njurarna måste metaboliseras innan de kan utsöndras. Det är fettlösliga läkemedel som elimineras vid sådana processer.

Fettlösliga läkemedel som lätt diffunderar över lipidmembran, kommer diffundera in i levercellerna vid första passagen via levern. Här ombildas de via olika enzymatiska processer. De mindre fettlösliga och vattenlösliga läkemedlen diffunderar i mindre grad in i levercellerna vid första passagen. De stannar kvar i blodet, förs vidare till systemkretsloppet och distribueras ut till övrig kroppsvävnad.

När ett läkemedel intas peroralt kan en del av läkemedlet omvandlas av mikroorganismer i tarmen och en del omvandlas under transporten genom mukosacellerna i tarmväggen. En stor del metaboliseras under förstapassagen i levern. Dessa tre processer utgör presystematisk metabolism. Det innebär att en substans absorberas till blodet, men att den elimineras innan den når systemkretsloppet. I praktiken innebär det att man inte tillgodogör sig hela den dos som intas.

Biologisk tillgänglighet anger hur stor andel av den absorberade läkemedelsdosen som når systemkretsloppet i oförändrad form, delat med dosen. Det är framförallt läkemedel med hög fettlöslighet som har låg biologisk tillgänglighet.

Fettlösliga substanser genomgår ofta två reaktionsfaser i levern och blir därmed vattenlösliga. Fas I har till uppgift att omvandla substansen till en reaktiv metabolit. Denna konjugeras(sammansmälter) i fas II med en annan kemisk förening till ett konjugerat komplex, som är vattenlösligt. Komplexet kan diffundera ut ur levercellerna och tillbaka till blodet och utsöndras med urinen, eller så kan det utsöndras med gallan. I vissa fall kan de reaktiva metaboliterna vara skadliga för levercellerna.

Leverns metabola aktivitet bygger på enzymatiska processer. Dessa förändras lite med ålder, hos enstaka individer med allvarlig leversjukdom kan funktionen bli så nedsatt att dosreduktion krävs för läkemedel med hepatisk metabolism. Enzymerna kan även påverkas vid samtidig användning av flera läkemedel så att de ökar i mängd(enzyminduktion) eller får reducerad aktivitet(enzyminhibition).

Njurarna är kroppens viktigaste organ för elimination genom exkretion. När blodet passerar blodkärlen i glomeruli filtreras det genom glomerulusmembranet i Bowmans kapsel. Av det filtrerade blodet bildas ca 180 liter primärurin per dygn. En stor del av primärurinen reabsorberas tillbaka till blodet, så den mängd urin som slutligen utsöndras är starkt volymreducerad. Vattenlösliga läkemedel följer urinströmmen i nefronet och utsöndras med urinen. Fettlösliga läkemedel utsätts för tubulär reabsorption tillbaka till blodet och måste åter cirkulera via levern för att metaboliseras till vattenlösliga metaboliter innan de utsöndras.

Den tubulära reabsorptionen kan påverkas av urinens pH. Ett läkemedel i joniserad form kan med svårighet passera genom väggen i njurtubuli. Om det föreligger i icke- joniserad form är det mer lipidlösligt och kan passera lättare genom tubuli till blodet. Svaga syror är joniserade vid högt pH, medan svaga baser joniseras vid surgörning av urinen. Detta kan utnyttjas för att öka utsöndringen av svaga syror och baser, när sådana finns i för höga koncentrationer.

Läkemedel som konjugeras i levern kan utsöndras till gallan och avlägsnas från kroppen via tarmen. När gallans töms i tarmen kan konjugerade läkemedel spjälkas av tarmbakterier. Därmed frigörs läkemedlet, som ofta blir fettlösligt, och kan återabsorberas från tarmen. När det åter når levern kommer det att konjugeras igen och utsöndras med gallan.

Clearance är ett mått på hur effektivt en substans elimineras från blodet. Clearance anger hur stor blodvolym som renas per tidsenhet och används främst för att bedöma njurfunktion. Kreatininclearance är ett uttryck för hur effektivt njurarna renar blodet från kreatinin. Eftersom kreatininclearance tar hänsyn till muskelmassan ska värdena vara ungefär desamma hos alla.

Enteral och parenteral tillförsel:
Vid enteral tillförsel kommer läkemedlet till tarmen innan det absorberas till blodet. Enteral tillförsel sker genom munnen(peroralt) eller ändtarmen(rektalt). Alla andra tillförselvägar är parenterala. Vid parenteral tillförsel utsätts inte läkemedlet för förstapassagemetabolism.

Tillförsel och läkemedelsformer för peroral, rektal, injektion och infusion, sublingual, inhalation, dermal, transdermal, via ögonen
Peroral tillförsel är det vanligaste administreringssättet. Läkemedlet sväljs, passerar magsäcken och absorberas inte förrän det når tolvfingertarmen. Tabletter är blandningar av aktiva ämnen och hjälpämnen. Enterotabletter eller enteroformer är läkemedelsformer som ska lösas upp först sedan de passerat magsäcken och nått tunntarmen. Enterotabletter ska inte sönderdelas, för att inte förstöra det syraresistenta skalet runt läkemedlet som hindrar det från att lösas upp i magsäcken.

Brustabletter är ska lösas upp i vatten. Kapslar består av flytande läkemedel eller läkemedel i pulverform som har inneslutits i en gelatinhinna. Retardformer är läkemedelsformer avsedda att ge fördröjd och jämn absorption över tid, så man slipper täta doseringar. Dessa används för läkemedel med kort halveringstid. Pulver är en finkornig beredningsform av ett läkemedel. Granulat är preparat som löses upp i vatten. Mixturer är läkemedel i flytande form avsedda för peroral tillförsel.

Vid rektalt administreringssätt placeras läkemedlet i ändtarmen. Då undviker läkemedlet att påverkas av den sura miljön i magsäcken och av enzymer i tunntarmen. Suppositorier är stolpiller som är avsedda för tillförsel i ändtarmen. Läkemedlet är uppblandat i en vehikel som smälter vid kroppstemperatur och absorberas via ändtarmslemhinnan. Klysma är flytande beredningar som ska appliceras i ändtarmen.

Injektion och infusion används för läkemedel som absorberas dåligt från tarmen, som är instabila i mag-tarmmiljön, när man vill undvika förstapassageffekt i levern eller när man önskar snabb effekt. Injektioner används vid små volymer och har effekt inom loppet av sekunder eller minuter. Infusioner används vid större volymer och när läkemedlet ska ges över längre tid.

Vid intravenös administrering injiceras läkemedlet direkt i en ven. Intraarteriell administrering sker i en artär. Vid intramuskulär administrering deponeras läkemedlet direkt i en muskel. Vid subkutan administrering deponeras läkemedlet under huden, oftast i fettvävnad. Intraspinal administrering ges via spinalkanalen, så att det blandar sig med spinalvätskan och påverkar nervrötterna. Injektionslösningar är flytande lösningar i volymer om 50 ml eller mindre. Infusionslösningar är flytande lösningar i volymer om mer än 50 ml. Injektions- och infusionssubstanser är vätskor som frystorkats för att öka hållbarheten. Infusionskoncentrat är flytande koncentrerade lösningar avsedda att tillsättas infusionslösningar. Infusioner kan även ges intraperitonealt(peritonealdialys), subkutant(insulin), och epiduralt via en smärtpump.

Läkemedel kan ges sublingualt, med avsikten att det ska absorberas direkt genom munslemhinnan innan de går ut i det systematiska kretsloppet, utan att passera levern. Vid sublingual tillförsel påverkas eller inaktiveras inte läkemedlet under första passagen genom levern. Sug- och tuggtabletter sugs eller tuggas för att ge lokal effekt i munhålan eller övre delen av svalget. Tuggtabletter används även för att neutralisera magsyra. Resoribletter är beteckningen på alla ”tabletter” som placeras under tungan eller tuggas för att absorberas via munslemhinnan. Används när man behöver få snabb effekt (nitroglycerin) och för läkemedel som förstörs av magsyran.

Inhalation sker genom munnen eller näsan. Används då man önskar lokal effekt i lungorna eller nässlemhinnan och när man tillför anestesigaser. Vid inhalation av läkemedel fastnar största delen av läkemedlet i munhåla och svalg. Tillräckligt mycket når lungorna för att ge effekt om rätt teknik används. I aerosoler är läkemedlen upplösta i vätska. Vätskan förångas med hjälp av gastryck och dras ner i lungorna med luftströmmen. Vid användning av nässprej dras finfördelade vätskepartiklar ut ur en behållare och upp i näsgången. Effekten kan vara lokal eller systemisk.

Läkemedel som används på huden(dermal) har lokal effekt mot t.ex. hudsjukdomar som eksem och hudinfektioner. Salvor är emulsioner av vatten och olja. Krämer är emulsioner av vatten och olja där oljan är finfördelad i vattenfasen. Suspensioner är uppslamningar av fasta partiklar i vätska. Liniment är flytande preparat för användning på hud och hår, där vätskan avdunstar och lämnar läkemedlet.  

Vid transdermal administrering appliceras läkemedlet på huden, avsikten är att läkemedlet ska absorberas till blodet över en lång tidsperiod. Medicinska plåster är tillverkade så att läkemedlet absorberas med jämn hastighet under flera timmar.

Lokala ögonläkemedel tillförs oftast i form av ögondroppar, men specialemusioner, salvor och lameller används också. Tillförselsättet används för att uppnå lokal effekt vid infektioner, smärtstillande effekt, smörjande effekt, för att utvidga eller dra samman pupillen.

Översiktligt om läkemedels hållbarhet och blandbarhet i vätskor:
Alla läkemedel har ett utgångsdatum. Ampuller och endosförpackningar ska kasseras efter användningen. Alla injektionspreparat som består av torr substans ska lösas upp omedelbart före användningen. Som huvudregel gäller att läkemedel inte ska tillsättas infusionsvätskor med buffrande egenskaper. Är man osäker bör blandbarheten kontrolleras vid varje tillfälle.

Individuell variation i läkemedelsrespons: Interindividuell och intraindividuell respons, genetiska skillnader, sjukdom, interaktioner, ålder, vikt, eliminering och fysiologisk anpassning:
Om samma person får samma dos över tid kan responsen hos personen ändras. Skillnader i respons mellan olika individer kallas interindividuell variabilitet och förändringar i responsen hos samma individ kallas intraindividuell variabilitet.

Genetiska skillnader i läkemedelsrespons är knutna till olikheter i enzymaktivitet och skillnader i förmåga till biotransformation. Eftersom det framför allt är fettlösliga läkemedel som genomgår biotransformation är det sådana läkemedel man finner de största skillnaderna.

Njursvikt medför reducerad elimination av vattenlösliga läkemedel. Leversvikt medför reducerad elimination av fettlösliga läkemedel. Hjärtsvikt kan medföra reducerad blodcirkulation till njurar och lever och på så sätt bidra till reducerad elimination.

Svikt i de organ som eliminerar ett läkemedel medför förlängd halveringstid för läkemedlet och ökad koncentration, om inte dosen sänks. Sjukdom kan även leda till att en viss bestämd koncentration av ett läkemedel inte ger samma effekt.

De viktigaste läkemedelsinteraktionerna är knutna till enzyminduktion och enzyminhibition. Enzyminduktion leder till ökad läkemedelsomsättning och därmed snabbare elimination av ett läkemedel som metaboliseras av den enzymgrupp som induceras, vilket resulterar i minskad effekt.

Leverns och njurarnas funktioner är dåligt utvecklade hos nyfödda barn, särskilt prematura. Metabolism och elimination av läkemedel är därför reducerade under den första levnadstiden. Äldre individer har fysiologiskt nedsatt njurfunktion och ofta sjukdomsbetingad svikt i andra organ, vilket leder till reducerad elimination av vissa läkemedel.

Olikheter i kroppsstorlek kan innebära att ett läkemedel har olika distributionsvolym att fördela sig i.

Elimination av ett läkemedel kan ändras genom påverkan från andra läkemedel, genom antigen enzyminduktion eller enzyminhibition. Ändring i intraindividuell respons kan bero på att sjukdom eller organsvikt utvecklas.

Desensibilisering är förlust av effekt av ett läkemedel som ges kontinuerligt. När desensibilisering utvecklas under dagar till veckor används uttrycket tolerans. När desensibilisering utvecklas inom minuter eller timmar används uttrycket takyfylaxi. Det förklaras med nedreglering av receptorer. Antalet funktionellt tillgängliga receptorer i en vävnad minskar, och effekten av en viss koncentration av läkemedel i vävnaden minskar.

Läkemedelsinteraktioner: Interaktionsgrad, samband med antal läkemedel
Läkemedelsinteraktioner är samverkan mellan två eller flera läkemedel som används samtidigt, vilket leder till att effekterna försvagas eller förstärks. Läkemedelsinteraktioner gör sig gällande i högre grad ju fler läkemedel som används samtidigt och kan vara svåra att förutse. De kliniskt viktigaste interaktionerna inträffar vid användning av läkemedel med smalt terapeutiskt område, vars dosering måste justeras noggrant för att allvarliga biverkningar ska kunna undvikas.

I samma organ, olika receptorer i olika organ:
När effekten av ett läkemedel förändras av ett annat läkemedel utan att läkemedlets koncentration ändras, är interaktionen farmakodynamisk.

Agonister och antagonister som har affinitet till samma receptorer konkurrerar om bindningsstället för receptorn och påverkar varandras effekter. Sådana interaktioner utnyttjar man inom kirurgin, när man vill avbryta effekten av morfin, samt i behandlingen av överdoser av heroin.

Läkemedel som verkar via receptorer i det CNS modifierar ofta varandras verkan. Detta gäller antidepressiva, lugnande och muskel-avslappnande medel, som har centralnervöst dämpande verkan. Dessa verkar på olika receptorer men förstärker varandras centralnervöst dämpande effekt.

Om man använder flera läkemedel samtidigt kan de påverka varandras effekt genom att inverka på olika fysiologiska mekanismer som bidrar till samma slutgiltiga effekt.    

Farmakokinetiska interaktioner: vid absorption, distribution och elimination:
Farmakokinetisk interaktion innebär att koncentrationen av ett läkemedel förändras av ett annat läkemedel. Orsaken kan vara förändrad absorption, distribution eller elimination.

De flesta läkemedel absorberas efter att de passerat ventrikeln och nått tunntarmen. Läkemedel som fördröjer ventrikeltömningen kommer därför att påverka absorptionen. Vid fördröjd absorption kommer ett läkemedel som tas sporadiskt (koncentrationen faller till 0 mellan doserna) att ge lägre koncentration än vid normal ventrikeltömning. Skälet är att absorptionsfasen blir förlängd och eliminationen sker under hela absorptionsfasen.

När ett läkemedel har absorberats till blodet, startar eliminationen och distributionen till annan vävnad. Sedan distributionsjämvikt har uppnåtts kommer förhållandet mellan den mängd läkemedel som befinner sig i och den mängd som befinner sig utanför blodbanan att vara konstant.

Enzymatiska processer i levern påverkas ofta av läkemedel. Ett läkemedel kan påverka   metabolismen av ett annat läkemedel som används samtidigt. Även den renala eliminationen kan påverkas genom transport av läkemedel över tubuluscellerna i njurarna.

Biverkning:
Skadlig och avsiktlig reaktion på ett läkemedel som används enligt godkänd indikation och i normala doser.

Indelning av biverkningar: dosrelaterade och icke-dosrelaterade, samt exempel
Dosrelaterade biverkningar beror på läkemedlens kända farmakologiska effekter och uppträder när läkemedlen används i terapeutiska doser. Kallas typ A- biverkningar. Höga doser av antikoagulantia kan orsaka blödningar. Icke-dosrelaterade biverkningar uppstår vid doser eller koncentrationer som är betydligt lägre än vad som behövs för att ge terapeutisk effekt. Kallas typ B-biverkningar.

Allergiska reaktioner uppstår när patientens immunförsvar är sensibiliserat av samma eller liknande ämnen som det som patienten reagerar på. Det är vanligare att sådana biverkningar uppträder vid behandlingar med samma läkemedel. Korsallergi är när ett läkemedel orsakar allergi mot ett annat läkemedel. Korsallergi mellan penicilliner och cefalosporiner är välkänt. Vissa personer får ovanligt kraftiga allergiska (anafylaktiska) reaktioner av läkemedel som kan vara livshotande.

Biverkningar efter långtidsbehandling, och sena biverkningar:
Biverkningar efter långtidsbehandling kommer gradvis och ökar vid fortsatt läkemedelsbruk. De är ofta irreversibla. Biverkningar kan uppträda långt efter att man slutat med läkemedlet. Cancerframkallande läkemedel kan ex orsaka sjukdomsutveckling som inte märks förrän många år efter avslutad medicinering.

Översiktligt om fosterskador, cancerframkallande läkemedel:
Läkemedel som orsakar missbildningar hos foster har teratogen effekt. Läkemedel som orsakar cancer kallas cancerogena. De verkar genom att skada gener och är alltså gentoxiska.

Biverkningar från olika organsystem, exempel och jämförelse mellan olika organsystem: hud och slemhinnor, gastrointestinala, benmärgen, kardiovaskulära, neurologiska, lever och njurar:
Läkemedelsinducerade biverkningar från huden uppträder ofta som utslag. Utslagen kan variera från små, begränsade hudförändringar till kraftiga, livshotande reaktioner(anafylaxi). Vanligaste symtomen är klåda, erytem och urtikaria. Svullnad och sekretion från näsa och ögon är tecken på att slemhinna är påverkad. Om slemhinnan i luftvägarna påverkas kan ventilationen bli nedsatt(astmaanfall).  

Nästan alla läkemedel kan ge biverkningar i mag-tarmkanalen. De vanligaste är illamående, kräkningar, förstoppning och diarré.

Biverkningar efter påverkan på benmärgen visar sig genom att benmärgens produktion av celler reduceras, genom att antigen alla eller enstaka celltyper påverkas. De kliniska effekterna av reducerad cellproduktion i benmärgen kan uppträda när skadan är långt framskriden. Kontroll av hemoglobin, vita blodkroppar och blodplättar används för att upptäcka benmärgstoxiska effekter.

Vanligaste kardiovaskulära biverkningarna är arytmier, hjärtsvikt, hypotoni och hypertoni.

Biverkningar på CNS visar sig i form av ökad trötthet, yrsel, förvirring, darrningar, huvudvärk och kramper. Psykiska förändringar med eller utan psykos förekommer också. Dessutom är det vanligt med illamående och kräkningar som kan orsakas av stimulering av hjärnans kräkcentrum.

Lever och njurar är särskilt utsatta för läkemedelsinducerande skador. Eftersom läkemedel koncentreras i dessa eliminationsorgan, både i form av modersubstans och som reaktiva metaboliter. Biverkningarna delas in i sådana som beror på skada på levercellerna och sådana som är resultatet av skador på gallfunktionen.

Effekter vid utsättning: faktorer som påverkar, orsaker
Utsättningseffekter av ett läkemedel är vanliga. Om tillståndet förvärras är det viktigt att vara uppmärksam på om det är patientens sjukdom eller besvär som förvärrats som en följd av utsättningen, eller om det är läkemedelsorsakade utsättningssymtom som är skälet. Två viktiga faktorer som är avgörande för om oönskade effekter uppstår efter utsättning är om sjukdomen eller tillståndet inte har botats, och om läkemedlet påverkar fysiologiska eller patofysiologiska processer som ändras vid utsättning av läkemedlet. Ett ex är när man avslutar en behandling med antibiotika mot en akut allvarlig infektion och infektionen inte har läkt ut.

Sambandsbedömning vid läkemedelsbiverkning och registrering av biverkningar:
När man ska bedöma om ett symtom beror på ett läkemedel bör man överväga: om reaktionen kan vara en förväntad effekt av läkemedlet, om reaktionen tidigare har beskrivits för det aktuella eller liknande läkemedel och om det finns ett typiskt tidssamband.

Dosering av läkemedel: Standarddos och individuellt anpassad dos, variation av koncentration mellan doser, tidpunkt för provtagning, och dosering vid organsvikt:
Läkemedel som tolereras i höga koncentrationer innan de ger biverkningar kan administreras i standarddos till vuxna patienter. Det innebär att alla får samma dos, oavsett kön, ålder eller vikt. Vid standarddosering kan det vara stor skillnad i läkemedelskoncentration mellan olika patienter.

Vid användning av läkemedel med smalt terapeutiskt område (liten skillnad mellan dos som ger effekt och dos som ger biverkningar) är det viktigt att dosen anpassas individuellt.  

Koncentrationen av ett läkemedel varierar mellan varje dos. Variationen är störst för läkemedel med kort halveringstid men beror även på administreringssättet. Vid låga och täta doser varierar koncentrationen mindre än vid höga doser och långa doseringsintervall.

Tidpunkten för provtagning är inte betydelselös när man inte fastställer ett läkemedels koncentration i blodet. Sådana blodprover ska vanligen tas när koncentrationen av ett läkemedel är som lägst, precis före nästa planerade dos.

Vid sjukdom in mag-tarmkanalen, leversvikt, njursvikt och hjärtsvikt kan läkemedelsdoseringen behöva anpassas till organsvikten. Orsaken är att dessa organ är centrala för farmakokinetiken och därmed för vad som händer med läkemedlen i organismen.

Genetik och Klinisk genetik
Genetisk information och proteinsyntes: DNA, RNA, omvandling däremellan och till protein (transkription och translation), samt regleringens huvudpunkter. Även omvänd transkription:

Den genetiska informationen i cellerna bestäms av kvävebasernas ordningsföljd i långa deoxiribonukleinsyramolekyler (DNA) i cellkärnan. En gen är en liten del av DNA och innehåller nödvändig information för att bilda ett visst protein.

(RNA) är uppbyggda av nukleotider sammankopplade till långa kedjor. Det finns 3 typer av RNA- molekyler: mRNA som överför information från DNA till ribosomerna, tRNA som transporterar aminosyror till ribosomerna och rRNA som utgör en viktig del av ribosomerna.

Proteinsyntesen: i kärnan överförs information från DNA till pre-mRNA, Pre-mRNA ombildas till mRNA, mRNA fraktar informationen från kärnan till cytoplasman, i cytoplasman fungerar mRNA som mall för syntesen av proteiner som i sin tur reglerar cellens funktion. Informationsöverföringen från DNA till RNA kallas transkription.

Translation är den process i cellerna där ribosomerna använder mRNA för att bygga protein. Efter att DNA har transkriberats till mRNA, transporteras mRNA till en ribosom utanför cellkärnan. Ribosomen sätter sig runt mRNA och läser av kvävebaserna tre och tre (dessa tripletter kallas kodon). Avläsningen går till så att en aminosyrabärande tRNA-molekyl matas in i ribosomen, släpper sin aminosyra och matas ut ur ribosomen. Sedan kommer nästa tRNA och släpper sin aminosyra som fästes på den förra aminosyran. På så sätt byggs en aminosyrekedja upp som till slut, efter translationen, resulterar i ett protein.

Proteinsyntesen kan regleras genom fyra steg: både vilka gener som transkriberas och transkriptionens hastighet kan regleras. Processningen av pre- mRNA kan regleras, så att färdigt mRNA innehåller olika kombinationer av exoner. Nedbrytningshastigheten för mRNA-molekylerna kan regleras, så att deras livstid varierar. Translationshastigheten kan regleras, och därmed kontrolleras även proteinsyntesens hastighet.

Celldelning: mitos, meios:

Vanlig celldelning (Mitos)
Sker för samtliga celler förutom könscellerna. Vid denna celldelning kopieras allt genetiskt material så att den nya cellen blir identisk med den första. I vanlig celldelning kopieras alla cellens 46 kromosomer. Dessa celler kallas kroppsceller och är diploida. Det innebär att de har 23 par kromosomer, alltså två uppsättningar av varje kromosom.
Reduktionsdelning (meios)
En människa skapas genom att en spermie smälter samman med ett ägg för att bilda den första cellen. Den första cellen ska innehålla 46 kromosomer. Med enkel matematik kan därför könscellerna bara innehålla 23 kromosomer (haploida celler) för att det ska stämma. (23+23 = 46).

Mutationer och effekter av dessa, koppling till ärftlighet och sjukdomsutveckling.
En mutation är en förändring i kvävebasernas ordningsföljd i DNA-molekylerna. En mutation kan ha följande effekter på en cell: cellens funktion påverkas inte, cellens funktion förändras men cellen kan ändå växa och dela sig, eller att cellen dör. Mutationer som uppstår i äggceller eller spermier har ingen effekt på den som bär dessa celler. Mutationerna kommer påverka barn som utvecklas från sådana könsceller. De allvarligaste mutationerna inträffar när en aminosyrakodande triplett förändras till en stopptripplet, och när antalet nukleotider i en gen förändras med ett tal som inte är delbart.  

Monogen nedärvning: alleler, genotyp – fenotyp, dominant och recessiv nedärvning.
Varje anlag, gen har sin bestämda plats på en specifik kromosom som kallas för locus. För varje locus kan det förekomma ett stort antal olika molekylärgenetiska varianter, alleler. En del alleler behöver vara representerade i ett locus för att deras egenskaper ska framträdas, dominanta. Andra alleler däremot måste vara representerade i båda loci för att komma till uttryck, recessiva. Den totala uppsättningen av alleler benämns genotyp. Fenotypen, dvs. en individs alla egenskaper bestäms av genotypen i kombination med yttre miljömässiga faktorer.

En autosomalt dominant sjukdom innebär att det endast krävs en mutation på en av kromosomerna i ett kromosompar för att sjukdomen ska drabba individen. Det räcker om en av föräldrarna bär anlag för sjukdomen för att deras barn ska drabbas. Autosomalt recessiv innebär att båda kromosomerna i ett kromosompar måste innehålla den specifika mutationen för att individen ska få sjukdomen.

Begrepp: gen, kromosom, locus, allel, genotyp, fenotyp, homozygot, heterozygot:
Kromosomer är strukturer i cellen som är uppbyggd av långa dubbelspiraler av DNA. En gen är en bit av arvsmassan. En gen kan vara en mall för hur ett protein ska byggas upp, det finns även gener som ger upphov till RNA som inte översätts till proteiner.
Varje gen kan finnas i olika varianter, alleler. En viss kombination av alleler ger upphov till en viss egenskap. När en viss individ har samma alleler (till exempel RR eller rr) så är den homozygot för just den genen. Har individen istället olika alleler (till exempel Rr) så är den heterozygot för den allelen.

Genetisk screening;
Med genetisk screening menas genetiska undersökningar som till skillnad från de som utgår från en person med påvisad genetisk sjukdom, inriktar sig på större befolkningsgrupper.

Anlagsbärarscreening: inriktar sig på att upptäcka anlagsbärare för recessiva sjukdomar innan de skaffar barn i avsikt att man ska kunna erbjuda fosterdiagnostik om båda i paret är anlagsbärare.

Prenatal screening: i samband med graviditet erbjuds alla gravida en ultraljudsundersökning vilket är en screening för allvarliga missbildningar hos fostret.

Presymtomatisk screening: avser att upptäcka personer som bär på ett anlag för en sent debuterande sjukdom.

Översiktligt vad PCR-analys innebär och hur det går till, samt några applikationer
PCR är en metod där en del av en DNA-molekyl kan kopieras för att få mängder av kopior. Det är en molekylärbiologisk metod som bland annat används för att söka efter sjukdomsalstrande smittämnen i provmaterial. I P3-laboratoriet hanteras smittämnen för vilka det föreligger risk för allvarliga konsekvenser i form av svår sjukdom om en person exponeras.

Översiktligt om olika kromosomavvikelser: t ex trisomier, samt könskromosomavvikelser
Trisomi är en typ av kromosomrubbning, som innebär att man har tre exemplar i stället för det normala två av någon kromosom i sina celler. Den vanligaste trisomin är den för kromosom 21, vilket ger upphov till Downs syndrom. Trisomi 18 och trisomi 13 är de näst vanligaste kromosomavvikelserna, de barn som föds dör oftast inom några månader.

Klinisk fysiologi

Rutiner inom klinisk fysiologi
De dagliga undersökningarna görs som rutinundersökningar eller akuta undersökningar. Alla beställningar av undersökningar sker via remiss. Den ska innehålla en kortfattad anamnes samt uppgifter om klinisk diagnos. I många fall är det viktigt att den aktuella medicineringen framgår av remissen eftersom vissa resultat måste värderas med hänsyn till detta.

Nuklearmedicinska undersökningar, inklusive scintigrafier

Hur det fungerar
Nukleärmedicin är en medicinsk specialitet inriktad på diagnostisk och terapeutisk användning av radionuklider, oftast i avbildande undersökningar med hjälp av gammakamera. Undersökningen inleds med att patienten inhalerar, sväljer eller injiceras med en radioaktiv substans. Patienten placeras på en brits under en gammakamera som registrerar det radioaktiva upptaget och dess fördelning i det undersökta organet.

Risker med nuklearmedicinska undersökningar
Nuklearmedicinska undersökningar strävar efter så lite stråldosering som möjligt.

Benmärgscintigrafi
Du får en injektion av ett svagt radioaktivt ämne som söker sig till benmärgen. En halvtimme efter injektionen startar bildtagningen som tar ungefär 30 minuter. Man avbildar hela kroppen.
Indikation: hemolytisk anemi, myeloproliferativ, myelofibros, osteomyelit
Det som är bra att tänka på efter avslutad undersökning är att man ska dricka lite extra så man kissar ut det radioaktiva spårämnet snabbare.

Statisk spirometri
Vid vanlig spirometriundersökning mäts VC och delvolymerna. Vid utförlig spirometri även FRC (funktionell residualkapacitet), RV och TLC. Man mäter de lungvolymer som är beroende av lungornas storlek och mekaniska egenskaper. Man mäter detta med spirometer samt med gasspädningsprincipen. Man kan också mäta med body-box för en ännu mer exakt mätning.

Dynamisk spirometri
Är basundersökning på patienter med KOL för att kartlägga det obstruktiva inslaget. Den dynamiska spirometrin omfattar såväl en lugn maximal vitalkapacitet (VC) som en forcerad utandning eventuellt följt av en forcerad inandning. Den forcerade exspirationen och inspirationen registreras vanligen som såväl volym mot tid som volym mot flöde i en så kallad flöde-volym kurva.

Gångprov:
Kontroll av hur lång sträcka patienten kan gå innan smärta uppkommer i benen. Antecknar sträckans längd, samt symptom som smärtor (lokalisation och utbredning), andfåddhet och eventuell bröstsmärta. Smärta uppstår vid syrebrist (ischemi), ex när blodflödet till en kroppsdel inte räcker till för syrebehovet. Behovet ökar vid ansträngning. Blodflödet och syretillförseln återställs när personen stannar/vilar. Sträckan som gås gör att det går att objektivt värdera hur allvarlig sjukdomen är, och patientens symptom.

Smärta uppstår i musklerna när syretillförseln inte räcker till (ischemi). Att smärtan uppstår betyder att patienten har något patologiskt fel på sina perifera kärl i benen, t.ex. förträngning som gör att blodflödet i artärer inte kommer fram till vävnaden. Kort sträcka betyder att sjukdomen är värre, dvs blodflödet lägre. Lång sträcka - sjukdomen är mindre allvarlig (blodflödet högre!). Det är bäst för patienten om det går att göra provet på gåband så att EKG kan tas samtidigt.

EKG:
Du får ligga på rygg och totalt tio elektroder placeras på bröstkorgen, handlederna och vristerna. Elektroderna fångar upp och registrerar hjärtats elektriska aktivitet.
Med ett EKG går det att upptäcka hjärtsjukdomar och störningar i hjärtats rytm.

Den elektrokardiografiska kurvan som registreras på papper ger en bild av hur de elektriska impulserna sprids i hjärtat. Varje hjärtslag ger ett EKG-komplex med kurvformat mönster som ser ut som toppar eller taggar på papperet. Med ett vilo-EKG går det att upptäcka störningar i hjärtats rytm och skador på hjärtmuskeln, som till exempel en hjärtinfarkt eller hjärtmuskelinflammation. Ett vilo-EKG kan avslöja om du har fått förmaksflimmer.

Spirometri:
Är den vanligaste lungfunktionsundersökningen. Med spirometri mäts hur mycket luft du kan blåsa ut och hur snabbt det går. Du får blåsa i ett munstycke som är kopplat till en apparat som kallas spirometer. Spirometern är kopplad till en dator med ett spirometriprogram.

Spirometri används bland annat om läkaren misstänker astma, och är nödvändig för att ställa diagnosen KOL, kronisk obstruktiv lungsjukdom. Det går även med spirometri att se om man har en restriktiv lungsjukdom, d.v.s. då lungornas totala volym är mindre än normalt.

Metakolintest:
Metakolin är ett ospecifikt retande ämne som är släkt med kroppens egna signalämnen. Genom att låta dig andas in ämnet kan läkaren avgöra graden av hyperreaktivitet i luftrören, d.v.s. om du har ökad känslighet för retämnen.

Undersökningen går till så att du får andas in stigande koncentrationer av metakolin via en nebulisator. Mellan varje koncentrationssteg kontrolleras din värden via andningsprov. Om lungfunktionen påverkas med mer än 20 procent avbryts testet. Testet avslutas med att du får andas in ett läkemedel som vidgar luftrören och tar bort eventuella kvarstående effekter av metakolin.

Impulsoscillometri, IOS:
Används vid astmadiagnostik och uppföljning av behandlingen. Man bör sitta 15 min före undersökningen för att andningen skall stabilisera sig. Undersökningen görs tidigast två veckor efter botad ¨flunsa¨, bihåleinflammation, eller annan luftvägsinfektion, och två veckor bör ha förflutit efter avslutad antibiotikakur. Med grundundersökningen klargörs lungfunktionen i viloläge.

Patienten andas lugnt via ett munstycke i mätapparaturen. Patienten andas 30–60 sekunder/gång och upprepar detta 3–10 gånger. Ett knackande ljud hörs från apparaten samtidigt som en liten vindpust känns från munstycket. Skötaren stöder patientens kinder och en näsklämma sätts på näsan. Efter 15 minuter mäts impulsoscillometrivärdena igen.

Diffusionskapacitetsmätning:
Vid undersökningen mäts lungornas funktionsförmåga. Genom att mäta lungornas förmåga att ta upp syre ur inandad luft fås deras diffusionskapacitet. Personen får inandas en gasblandning med känd koncentration av CO samt en gas som inte tas upp av hemoglobinet (ex. Metan). Efter inandningen hålls andan i några sekunder. Sedan samlas utandningsluften in och jämförs matematiskt med den kända ursprungsgasens koncentration. Man tittar efter hur mycket av CO som har försvunnit under de sekunder som andan hölls. Undersökningen görs tidigast två veckor efter botad luftvägsinfektion, och två veckor bör ha förflutit efter avslutad antibiotikakur.

pH-registrering i esofagus:
Om du har sväljningssvårigheter kan du göra en undersökning som mäter funktionen i matstrupen och i övre magmunnen med hjälp av en tryckkateter. Vid besvär med sura uppstötningar från magen mäts pH-värdet i matstrupen med hjälp av en pH-kateter. pH-katetern mäter surhetsgrad och eventuellt sura uppstötningar från magen under cirka 24 timmar.

Urea-andningstest:
Testet används för att detektera Helicobacter pylori (H. pylori), en typ av bakterier som kan infektera magen och är en viktig orsak till magsår i både mage och tolvfingertarm (tarmens första del).
H. Pylori producerar ett enzym som kallas ureas, vilket bryter urea ner i ammoniak och koldioxid. Under provet tas en tablett innehållande urea och mängden utandad koldioxid mäts. Detta indikerar närvaron av H. pylori i magen.

Ekokardiografi:
Undersökningen görs för att kontrollera hjärtrummens storlek, hjärtats rörlighet samt hjärtklaffarnas funktion och utseende. Du får ligga på vänster sida på en brits. En ultraljudsgivare hålls mot bröstkorgen och förflyttas över hjärtat. På en bildskärm ser man hjärtat och dess rörelser samt blodflödet i hjärtat. Ekokardiografi är den bästa undersökningen vid klaffsjukdom. Var och en av de fyra hjärtklaffarna kan utvärderas separat, de bästa bilderna får man av mitralisklaffen och aortaklaffen. Hjärtsvikt kan visa en nedsatt pumpfunktion och eventuellt ett förstorat hjärta.

Ortostatiskt prov:
För att utreda orsaken till yrsel kan man göra ett ortostatiskt prov. Det innebär att man undersöker hur blodtrycket anpassar sig till en förändring av kroppsläget. Vid ett ortostatiskt prov får du först ligga ner i tio minuter medan EKG och blodtryck i armen registreras. Därefter får du stå upp under åtta minuter. EKG och blodtryck fortsätter att registreras.

Distal blodtrycksmätning:
Fötterna eller händerna värms först med en värmefläkt för att vidga kärlen. Gäller det benen mäts blodtrycket med blodtrycksmanschetter på tå, ankel och vid behov på låret, samtidigt som blodtrycket på armen mäts som referens. Gäller det armarna mäts blodtrycket på finger, handled och överarm samtidigt som blodtrycket på andra armen mäts som referens. Undersökningen ger information om blodcirkulationen i benens eller armarnas artärer. Vanliga indikationer är vid misstanke om arteriell insufficiens eller emboli.

EEG:
Aktiviteten i hjärnans nervceller kan avläsas under en EEG-undersökning(elektroencefalografi). Du kan få genomgå en EEG-undersökning om läkaren misstänker att du har epilepsi eller andra krampsjukdomar, hjärninflammation eller en viss typ av demenssjukdom. När du ska göra ett vaken-EEG får du halvligga med drygt 20 elektroder fästa i hårbotten. Från dem går tunna sladdar till en EEG-apparat med tillhörande bildskärm. I slutet kan du få andas häftigt och titta in i en blinkande lampa.

ENeg:
Nervhastighetsmätning kallas också för elektroneurografi, ENeG. Undersökningen används för att mäta ledningshastigheten i nervgrenar på olika ställen i kroppen. Undersökningen går till så att det fästs en eller flera plattor på kroppen. Plattorna är kopplade till en apparat som kan skicka svaga elektriska stötar. Apparaten kan också registrera och mäta den nervimpuls som orsakas av den elektriska stöten.

EMG:
Med en EMG, eller elektromyografi, undersöks musklernas och nervernas funktion. Undersökningen används bland annat för att upptäcka nerv- och muskelsjukdomar. Läkaren sätter en tunn nål i den muskel som ska undersökas. Med hjälp av nålen registrerar muskelns elektriska signaler vid olika rörelser. Ofta undersöks flera muskler vid samma tillfälle.

PET/CT:
För närvarande utförs PET/CT-undersökningar främst för diagnostik, stadieindelning och en behandlingskontroll av maligna tumörsjukdomar. PET/CT kan även användas för diagnostik av en del infektioner och inflammationer. Med PET/CT får man information om både struktur och funktion i det undersökta området. Normalt undersöks hals, thorax och buk i en standardundersökning.

Vid ankomst tas ett blodsockerprov och patienten får en infart i armen. Efter ca 30 minuter injiceras det radioaktiva spårämnet intravenöst. Patienten får sedan vila i en timme medan aktiviteten fördelas i kroppen. Bildtagningen tar sedan 30 minuter. Under bildtagningen får patienten ligga stilla på en undersökningsbrits. Om röntgenkontrastmedel ska ges sker detta i omedelbar anslutning till bildtagningen, och kan ge en lätt värmekänsla i kroppen.

Lungscintigrafi
Undersökningen görs vid misstänkt propp i lungan alternativt kontroll efter behandlad propp i lungan. Undersökningen kan även användas till beräkning av kvarvarande lungfunktion efter planerad lungoperation. Undersökningen visar fördelningen av luft respektive blod i lungorna.

Till att börja med får du andas in ett svagt radioaktivt läkemedel via ett munstycke, följt av en bildtagning över lungorna med en gammakamera. Därefter sprutar vi in ett radioaktivt läkemedel i ett blodkärl i en arm, följt av ytterligare en bildtagning med gammakamera på samma sätt som tidigare.

Njurscintigrafi
Är en metod för att undersöka fördelning av njurfunktionen mellan njurarna samt avflödesförhållandena från njurarna till blåsan på vardera sida. Även njurstorlek och ev. skador kan bedömas. 30 minuter före bildtagningen får man dricka en viss volym med vatten.
Man injicerar ett radioaktivt spårämne i ett blodkärl och samtidigt startas bildtagning över njurarna med hjälp av en gammakamera. Ibland injiceras urindrivande medel efter halva undersökningstiden för att öka på urinutsöndringen från njurarna.

Myocardscintigrafi
Vanligaste orsaken är utredning av misstänkt kärlkramp. Vid myocardscintigrafi avbildas blodflödesfördelningen i hjärtmuskeln. När du kommer till avdelningen kommer du antingen göra ett arbetsprov på testcykel eller en belastning med hjälp av ett läkemedel i vila. I samband med arbetsprovet eller läkemedels-belastningen injiceras en radioaktiv spårsubstans i ett blodkärl i armen. Därefter tas bilder med en gammakamera för att registrera hur blodflödet är i hjärtmuskeln.

Skelettscintigrafi
Undersökningen görs för att kontrollera genomblödningen av skelettet. Metoden kan användas för att söka efter inflammatoriska processer, proteskomplikationer, frakturer eller för att utesluta eller påvisa tumörer. Undersökningen är uppdelad i två tillfällen samma dag. Vid första tillfället sprutas en liten mängd radioaktivt ämne in i ett blodkärl i armen. Därefter måste du vänta i några timmar. Vid andra tillfället tas bilder av skelettet med en gammakamera. För att minska strålbelastningen till urinblåsan bör du dricka rikligt och tömma blåsan så ofta som möjligt under undersökningsdagen.

Ultraljudsundersökning: doppler
Ultraljud kombinerat med dopplerteknik. Man kan då studera blodets rörelser. Blodkroppar i rörelse kommer att reflektera vågorna med en annan ljudfrekvens. Doppler mäter skillnaden mellan sänt/mottaget. Detta blir registrering av blodets hastighet, och indirekt flödet.

Duplex av artärer
Ger morfologisk bild av kärlet. Man mäter blodflödeshastighet, ger blodflödesprofil.
Bilden visar anatomiska förändringar i kärl, t ex arterioskleros.

Duplex av vener
Venös insufficiens och ventrombos. En morfologisk bild och blodflöde. Patienten står fritt på golvet, eller på tippbräda. Benet som undersöks ska belastas minimalt
• Krystning: – Vid krystning höjs buktrycket och venblodflödet mot hjärtat upphör, men vid venös insufficiens åstadkoms istället ett venblodflöde mot foten.

Tyreoideascintigrafi
Görs för att undersöka sköldkörtelns funktion och utseende. Vid undersökningen injiceras ett spårämne i armvecket eller på handen. Därefter blir det en väntetid på ca 15 minuter och sedan tas bilder på sköldkörteln med en gammakamera.

Paratyreoideascintigrafi
Parathyreoideascintigrafi görs för att lokalisera bisköldkörtlarna, samt för att se funktionen på dessa.
Du får en injektion i armen av ett radioaktivt spårämne som söker sig till bisköldkörtlarna. Därefter får du ligga på en brits med huvudet bakåtböjt så att bildtagning över halsområdet underlättas. Man tar ett flertal bilder med olika tidsintervall. Det som är bra att tänka på efter avslutad undersökning är att man ska dricka lite extra så man kissar ut det radioaktiva spårämnet snabbare.

Malabsorptionundersökningar:

Gallsyredekonjugeringstest
Gallsyror bildas i levern, utsöndras till tarmen och emulgerar fett. Reabsorberar 95% av gallsyrorna. Indikation: Minskad reabsorption i tunntarm vid skada, eller onormal bakterieflora. Nuklearmedicinsk diagnostik av malabsorption:
 – Selen-HCAT-test: Patienten som är fastande sedan 24 kvällen före provet får dricka en dos av gallsyrekomplex som går in i det enterohepatiska kretsloppet. Man mäter det totala innehållet av den märkta gallsyran som tas upp i kroppen. Mätningarna görs efter ca 3 timmar och efter 7 dygn. Normalt ska ca 20 % av gallsyran finnas kvar efter en vecka.
– Hofmann-test: Patienten tillförs en kroppsegen gallsyra märkt med C. Patienten som är fastande före provet får dricka en välling som innehåller den märkta gallsyran. Utandningsprov görs efter 3 och 6 timmar för att mäta C i form av radioaktiv koldioxid. Om patienten har låg absorption av gallsyror i tunntarmen når mer märkta gallsyror än normalt ner i tjocktarmen och bryts ner där. Ökad mängd betyder: bakteriell överväxt eller ökad mängd gallsyra i tjocktarmen.

Ventrikeltömning
I magsäcken sönderdelas födan mekaniskt och av saltsyra. Den flytande fasen töms lättare, medan den fasta fasen måste sönderdelas till millimeterstora fragment för att tömmas. Sjukdomar som påverkar magsäckens nerver ex diabetes med nervskada kan ge försämrad ventrikeltömning. Försämrad tömning kan misstänkas om matrester är synliga i magsäcken vid gastroskopi trots fasta. Röntgenundersökning kan bevisa organiska förträngningar och fördröjd ventrikeltömning. Med hjälp av födoämnessubstans märkt med radioaktiva isotopen teknetium-99m kan tömningsförloppet studeras i detalj med datoriserad gammakamera.

14C-Triolein-test
Vid triolein- testen får patienterna en sockerbit preparerad med C och triolein, en triglycerid. Spårämnet tas på fastande mage tillsammans med ett fettrikt livsmedel. En del av triglyceriden absorberas och metaboliseras. Patienten får utföra andningsprov 2,4,5 och 6 timmar efter intaget av sockerbiten. Vid andningsproven mäts mängden radioaktiv koldioxid i utandningsluften. Patienter med fettmalabsorption har en låg utsöndring av C som radioaktiv koldioxid.

rCBF (regionalt cerebralt blod-flöde)
Undersökningen görs för att kontrollera hur blodet fördelar sig i hjärnans olika regioner vid misstanke om sjukdom i hjärnan, t ex demenssjukdom. En kanyl sätts först i ett blodkärl i armen. Efter att man vilat cirka 25 minuter sprutas ett radioaktivt läkemedel in, som tas upp i hjärnan. Bilder tas sedan med en gammakamera under 30 minuter. Undersökningen görs ej vid graviditet.

Lungmekanik
Ger detaljerad information om lungvävnadens elastiska egenskaper. Utförs med hjälp av en kroppspletysmograf, vid misstanke om interstitiell lungsjukdom, ex. lungfibros samt för att skilja mellan kronisk bronkit och emfysem hos patienter med obstruktiv lungsjukdom.
Vid undersökningen registreras en statisk tryckvolymkurva från lungvävnaden. En sådan registrering kräver att en esofagus ballong placeras i matstrupens nedre tredjedel. Innan dess får patienten ytanestesi i näsa och svalg. Esofagusballongen registrerar tryckskillnaden mellan lungans- in och utsida.

Klinisk kemi

Rutiner inom klinisk kemi, beställningsrutiner, provtagningsrutiner
Verksamheten på en klinisk kemisk avdelning är inriktad på att, genom analys av provmaterial från patienter bidra till diagnostiken av sjukdomar. Som en del av laboratoriets informationsarbete ingår att upprätta en analysförteckning, som innehåller uppgifter om innehållet i olika provtagningsrör, hur ofta de olika analyserna utförs och hur provtagning och transport bör ske.

Beställning av de vanligaste analyserna sker på förtryckta remisser som innehåller färdigstämplade etiketter, vilka ska klistras på provtagningsrören. Används andra remisser bör analysen skrivas med en förkortning som anges för varje enskild analys i analysförteckningen.

De flesta blodprov tas som venprov, fåtal som artärprov och några som kapillärprov. Vid venprovtagning får knuten hand och ”pumpning” med handen ej förekomma då detta ger lokal acidos och utflöde av vätska från venen. Vid risk för blodsmitta ska rören märkas.

Provtagning och transport av prover: generella aspekter, provremiss, typ av prov, provtagningsställe, märkning, relevant klinisk information:
Innan provtagning är det viktigt att kontrollera hur man ska förbereda patienten, vilket rör som är optimalt, hur provet ska hanteras och transporteras till laboratoriet efteråt. De flesta analyser utförs på plasma eller serum prover. Rören kan innehålla tillsatser som påverkar blodet på olika sätt. Rören har begränsat hållbarhet. Tappar vakuumrör sin förmåga blir det omöjligt att fylla rören.

Kliniska prover i olika system, relaterat till infektion:
Erytrocyter finns normalt inte i CVS. De kan påvisas p.g.a. blödning i hjärnan eller stickblödning vid lumbalpunktion. Några timmar efter en blödning börjar erytrocyterna att hemolysera och CSV färgas röd(erytrokromi) av fritt hemoglobin. Hemoglobinet omvandlas så småningom till bilirubin och vätskan färgas därmed gul(xantokromi). Färgerna kan påvisas visuellt eller med spektofotometri.

Nasofarynxodling används för att odla fram bakterier som kan vara sjukdomsalstrande vid bakteriell akut öroninflammation, terapisvikt eller återkommande infektioner, vid pertussispneumoni på barn och vid hjärnhinneinflammation (meningit).

Urinprov kan ge besked om sjukdomar eller tillstånd, t.ex. urinvägsinfektion, diabetes eller graviditet. I vanliga fall ska urinen inte innehålla socker eller proteiner. Protein i urinen vid diabetes kan tyda på att behandlingen av sjukdomen inte fungerar tillräckligt bra och att njurarna börjat ta skada. Vid njursjukdomar är mängden protein i urinen ett mått på hur mycket njurarna påverkats av sjukdom.

F-Hb tas för att undersöka om du har blod i bajset. Vanligt för att ta reda på varför du har tarmbesvär eller blodbrist. Ett positivt svar visar att det finns blod i avföringen, det betyder inte alltid att du har sjukdom i tarmen. Vanligaste orsakerna är hemorrojder eller att sprickor i ändtarmsöppningen.

Systembeteckningar och systemprefix:
Systembeteckning, förkortning för provmaterial som ska analyseras.
Systemprefix, information om hur provet ska tas.

Referensintervall och felkällor:
För att bedöma provsvar måste man jämföra det med normala värden, referensintervall. T.ex. kan blodprov samlas in från subjektivt friska individer. Därefter beräknas referensintervallet utifrån analysresultaten med hjälp av statiska metoder. Referensintervallet fastställs så att analysvärdena för 95 % av de friska individerna ligger innanför gränserna. En frisk person har således 95 % chans att hamna inom detta intervall.

Alla analyser påverkas av analytiska och preanalytiska felkällor. Analytiska felkällor uppkommer när man gör själva analysen och kan i allmänhet beräknas och minimeras med hjälp av kontrollsystem. Preanalytiska felkällor uppstår oftast vid provtagning, transport eller hantering av provet före analys. Dessa kan inte kontrolleras och är därför viktiga att vara uppmärksam på.

Det mikrobiologiska laboratoriet: Översiktligt om odling och färgning.
Om laboratoriet får in ett blod- eller urinprov stryks detta ut på en platta som är täckt av en sockergel. Ett lock läggs på. För att ge odlingen mer näring kan man tillsätta blod eller köttextrakt. Om man misstänker vilken bakterie det kan vara kan man använda en gel som främjar växten hos just denna bakterie, men hämmar de övriga bakteriers växt. Man placerar provet i ett värmeskåp (inkubator) som håller 37 °C. Vid denna temperatur växer bakterierna bäst.
Gramfärgning är en metod för infärgning av bakterier som används för bakterieklassificering.

Prover att kunna:
B-Hemoglobin (B-Hb
Hemoglobin är ett protein som finns i röda blodkroppar och som binder syre, och möjliggör syretransport. Höga värden innebär högre syretransport och ökat antal röda blodkroppar, eller minskad plasmavolym. Låga värden innebär sänkt syretransport och minskat antal röda blodkroppar, eller ökad plasmavolym.
Tillhör hematologiska basdata/blodstatus.
Är ett rutinprov som används frikostigt.
Relevant för vätskebalans (plasmavolym etc.).

P-Järn                (P-Fe)
Järn är nödvändigt för att kroppen ska kunna tillverka proteinet hemoglobin (Hb) som transporterar syre i blodet.

Järnbrist betyder att kroppens järnlager är tömda eller att kroppen har svårt att använda järnet som finns. Järnbrist leder på grund av detta till slut av att kroppen inte kan producera hemoglobin och hemoglobinvärdet sjunker. Ett för lågt hemoglobinvärde i blodet kallas för anemi eller lågt blodvärde. Om det beror på järnbrist kallas tillståndet för järnbristanemi.
Järnöverskott, är ett potentiellt livsfarligt tillstånd som beror på för höga halter av järn i kroppen. Detta är vanligt förekommande hos patienter med vissa blod- och blodcancersjukdomar eftersom behandlingen av dessa sjukdomar kräver regelbundna blodtransfusioner.

Järntablett bör ej tas samma dag. Parenteral järntillförsel påverkar järnnivåerna i upp till 6 veckor.

aB-Blodgaser
Arteriella blodgaser används för bedömning av syresättningen. Ingår i ett fullständigt syra/bas-status. Kort tid mellan provtagning och analys ger ett säkrare analysresultat. Otillräcklig blandning av provet medför risk för koagelbildning i provet och därmed felaktiga analysresultat.

P-Natrium(P-Na)
Natriumnivåerna är viktiga för kroppens vätskebalans och rubbningar kan tyda på sjukdom i ett eller flera organ.
Förhöjt natriumvärde, hypernatremi, beror vanligtvis på vätskebrist där koncentrationen av natrium ökar som följd av en minskad mängd vätska i kroppen.
Lågt natriumvärde, hyponatremi, kan bero på flera faktorer. Vanligast är ökat vätskeintag som ger en ökad utspädning av natrium i kroppen och ökad förlust av natrium genom diarré, kräkning eller överdriven svettning. Ett lågt natriumvärde kan även bero på ökade natriumförluster som ses vid vissa njursjukdomar samt vid behandling med vätskedrivande.

P-Kalium          (P-K)
Kalium är ett mineral som tillsammans med natrium reglerar kroppens saltbalans och syrabasbalans. Förhöjda kaliumvärden ses vid tillstånd där kaliumregleringen fungerar sämre till följd av nedsatt njurfunktion eller brist på aldosteron. Kaliumvärde blir också förhöjt vid ökat kaliumintag oftast i form av kaliuminnehållande läkemedel eller vid tillstånd där blodbanans pH-värde sjunkit något, ex vid svår diabetes då man ser ett ökat utflöde av kalium från cellerna till blodbanan.
Kaliumbrist beror vanligtvis på ökade kaliumförluster i njurarna vilket kan ses vid behandling med urindrivande läkemedel. Man kan även förlora kalium via diarré, kräkning eller överdriven svettning.

P-Albumin(P-Alb)
Albumin bildas i levern och är kroppens mest förekommande protein. Albumin har till huvuduppgift att transportera andra proteiner och ämnen i blodbanan. Albumin är även viktigt för att vätskan ska stanna i blodet istället för att hamna i vävnaderna och orsaka svullnad, s.k. ödem.
Ett förhöjt albuminvärde ses i samband med uttorkning då vi förlorar vatten från blodbanan, vilket leder till att albuminet i blodet koncentreras och nivåerna stiger.
Ett lågt värde kan bero på ökade proteinförluster via urin eller avföring, t.ex. vid njur- och tarmsjukdomar. Albumin ska i normala fall inte läcka ut via urinen. Lågt albumin-värde kan också ses i samband med minskad produktion av albumin, som vid leverskador och leversjukdomar.

P-Laktat, aB-Laktat
Laktat bildas vid förbränning av glukos under anaeroba förhållanden (d.v.s. vid syrebrist), framför allt i erytrocyter och skelettmuskler.
Förhöjda laktatnivåer i blod, vilka i de flesta fallen leder till laktacidos, är oftast orsakad av uttalad akut vävnadshypoxi. En annan orsak kan vara sjukdomar som sepsis, diabetes, leverinsufficiens, njurinsufficiens eller förgiftning. Kapillära laktat rekommenderas inte då kapillär provtagning ofta ger fler preanalytiska fel. Om provet är taget strax efter fysisk aktivitet ses betydligt förhöjda nivåer.

U-Sediment(U-Sed)
Sedimentundersökningen är ett viktigt hjälpmedel för diagnostik och uppföljning av njurparenkymskada, främst vid inflammatorisk njursjukdom som glomerulonefrit. Som sediment betecknas den massa som efter centrifugeringen av urin ansamlas på centrifugrörets botten.

Vid mikroskopisk undersökning kan man urskilja leukocyter, erytrocyter, tubuliceller, cylindrar, bakterier, svampar. Det viktigaste fyndet vid sedimentundersökning är cylindrar, främst granulära cylindrar och cellcylindrar, vilka alltid talar för njurparenkymskada.

P-C-reaktivt protein(P-CRP)
CRP står för C-reaktivt protein. Det ingår i immunförsvaret. Höga halter av CRP i blodet kan bero på att du har en kraftig infektion eller inflammation.  Ett lågt CRP-värde visar att du inte har någon inflammation eller infektion i kroppen. CRP-värdet kan inte vara för lågt.

P-Pankreasamylas
Amylas är ett enzym som bryter ner stärkelse och glukos i den mat vi äter. Pancreasamylas står för nedbrytningen efter passagen igenom magsäcken. Pancreasamylas är ett enzym som bildas i bukspottskörteln. Ett liknande enzym finns även i munnens spottkörtlar och heter amylas.
Förhöjd nivå ses vid akut pankreatit, andra akuta pankreasskador, pankreascystor och vid makroamylasemi. Ökad nivå kan även ses vid njurinsufficiens och vid andra mag-tarmsjukdomar ex ileus. Låga värden förekommer vid exokrin pankreasinsufficiens, cystisk fibros och vid pankreascancer. Provet bör tas så tidigt som möjligt p.g.a. kort halveringstid.

P-Cystatin C
Cystatin C är ett protein som bildas i kroppens celler och filtreras och utsöndras via njurarna. Detta gör det till ett bra mått på njurarnas funktion. Då cystatin C inte påverkas av personens muskelmassa, kön eller födointag är det en bättre markör för att skatta njurarnas funktion än kreatinin. Genom att analysera cystatin C kan man upptäcka en lindrig njurfunktionsnedsättning innan kreatininvärdet börjar stiga. Ett förhöjt värde kan tyda på nedsatt njurfunktion. Vid kortisonbehandling kan cystatin C blir falskt förhöjd utan att spegla en sänkning av njurfunktion. Låga värden på cystatin C ses mycket sällan. I vissa fall kan obehandlad långvarig hypotyreos ge sänkt cystatin C.

P-Osmolalitet
Osmolalitet definieras som koncentrationen av lösta ämnen per kg vatten. P-osmolalitet påverkas mest av natrium. Ofta räcker det därför att bestämma P-Na för att få en uppfattning om osmolaliteten. Osmotiskt aktiva ämnen som ex. etanol och metanol kan höja osmolaliteten.

B-Trombocyter, totalantal(B-TPK)
Trombocyter är ett cellfragment som finns i blodet tillsammans med vita och röda blodkroppar. Deras uppgift är att upptäcka skador i blodkärlen och stoppa blödningar. Lågt antal trombocyter kan bero på nedsatt produktion, ökad destruktion och ändrad fördelning av trombocyterna. Kan ses vid virusinfektioner. Låga värden ökar blödningsrisken. Höga värden ses vid kroniska inflammationer och vid maligna blodsjukdomar. Höga värden ökar risken för trombos.

Pt- Blödningstid (gammal metod)
Blödningstid är den tid det tar för trombocyterna att bilda en trombocytplugg i en kapillär. Förlängd tid ses vid lågt antal trombocyter.

B-Erytrocyter, volymfraktion(B-EVF)
B-EVF är den del av blodet som erytrocyterna utgör. Analysen utförs parallellt med B-HB och B-EPK med automatiska instrument. B-EVF används inte bara för att räkna erytrocytindices utan är även ett alternativ till B-Hb, som en del i uppföljningen av vätskebalansen.

B-Erytrocyter, totalantal(B-EPK)
B-EPK mäts i automatiska cellräknare. Den enda indikationen för att bestämma antalet erytrocyter i blod är för att beräkna erytrocytindices.

Glucos(P-Glucos)
För att kroppen ska fungera behövs energi. Energin transporteras till kroppens celler i form av glukos. Att mäta glukoshalten i blodet är vanligt. Det görs framför allt för att undersöka om du har diabetes. Provet tas oftast med ett stick i fingret. Förutom diabetes kan förhöjda blodsockervärden bero på andra sjukdomar som innebär att kroppens energisystem är stressat. Låga värden beror oftast på att du har diabetes och har tagit för mycket av det läkemedel som sänker blodsockret.

P-Kreatinin(P-Krea)
Kreatinin bildas när kroppen bryter ner kreatinfosfat. Kreatinin filtreras ut i urinen. Höga värden betyder att njurarna inte fungerar som de ska. Kan orsakas av inflammation i njurarna eller någon typ av förgiftning. Nedsatt blodtillförsel till njurarna kan medföra förhöjda kreatininvärden. Detta kan orsakas av ex hjärtsvikt eller på grund av förträngda blodkärl inne i njurarna.

B-Leukocyter, partikelkoncentration             B-LPK
Halten leukocyter kan mätas för att se om en inflammatorisk process pågår eller om immunförsvaret är nedsatt. Leukopeni, kan bli följden av benmärgsskador. Leukocytos, kan vara resultatet av t.ex. infektioner, oftast orsakad av bakterier och vissa virus, inflammation eller inflammatoriska tillstånd.

B-Erc, hemoglobinmassa (Erc(B)- MCH
Ett värde som anger den genomsnittliga massan av hemoglobin i varje röd blodcell och är ett av flera test som alltid utförs vid analys av blodet. Viktigt för kroppens syresättning.

B-Leukocyter, differentialräkning(B-diff)
Om det totala antalet leukocyter är förhöjt eller sänkt, bör komplettering ske med differentialräkning för att fastställa i vilket/vilka cellsystem en rubbning föreligger.

P-Protrombinkomplex (INR), (P-PK(INR)
Förhöjt PK (INR) ses vid brist på någon eller flera av koagulationsfaktorerna FVII, FX, FII som vid leverskada. Höga PK (INR) förekommer vid K-vitaminbrist t.ex. vid antivitamin-K- behandling och vid malabsorption. Ett mått på leverns förmåga att syntetisera protein.

P-Aktiverad partiell tromboplastintid
Aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) tas för att få en uppfattning om blodkoagulationssystemet. Det är ett test som upptäcker plasmafel i det interna X-faktoraktiveringssystemet i den första fasen av blodkoagulering, genom att mäta aktiviteten av koagulationsfaktorerna.

Csv-Celler
Erytrocyter i Csv ses vid intrakraniella blödningar, inflammatoriska tillstånd och vid stickblödning.

Csv-Laktat
Bedömning P-Laktat används som komplement vid misstanke om laktatacidos. Csv-Laktat används som komplement vid utredning av meningiter.

B-Hemoglobin A1c(B-Hb-A1c)
HbA1c är ett blodprov som visar nivån av blodsocker under de senaste två till tre månaderna innan provtagningen. Provet kallas därför ibland för långtidssocker.

P-Troponin T(P-cTnT)
Troponin är molekyler som ingår i hjärtmuskelceller. De frigörs vid en hjärtmuskelskada, ex hjärtinfarkt. Man kan ej vara säker på att det är en hjärtinfarkt då samma markör kan öka av anledningar som hjärtsvikt, stroke och njursvikt.

fPt-Glukosbelastning, peroral (OGTT)
Används vid misstanke om diabetes. Man lämnar först ett blodprov på fastande mage, där fasteglukosvärdet mäts. Det görs för att slå fast hur högt blodsockervärdet är före glukosbelastningen. Därefter får man dricka en viss mängd vätska, som innehåller tillsatt glukos. Efter två timmar mäts glukosvärdet igen. Den som har diabetes har fått högre plasmaglukos än normalt.

P-Brain natriuretic peptide(P-BNP)
Natriuretisk peptid av B-typ, är en form av natriuretiska peptider, peptidhormoner som utsöndras från hjärtats kammare, och som spelar roll för osmoregleringen. BNP mäts i blodet på hjärtpatienter i diagnostiskt syfte och för att bättre kunna fastställa prognosen för patienter med hjärtsvikt. Förhöjda mätvärden ses vid kronisk hjärtsvikt med grad av ökning i relation till sjukdomens svårighetsgrad.

fS-C-peptid
C-peptid är en biprodukt som bildas vid bukspottkörtelns produktion av hormonet insulin. För att få korrekta värden för C-peptid krävs det att man har fastat 10 timmar inför provtagningen. Ett förhöjt C-peptidvärde kan tyda på insulinresistens. Om både C-peptidvärdet och fasteblodsockret ligger lätt förhöjda kan detta tyda på prediabetes som är en riskzon. Ett lågt C-peptidvärde innebär en låg insulinproduktion. Kan bero på en långvarig fasta.

Smärtbehandling

Definition av smärta:
En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada.

Hur smärta uppstår:
Smärta aktiverar smärtreceptorer(nociceptorer) som är känsliga för allt som skadar eller hotar att skada vävnaderna. I normaltillstånd aktiveras smärtreceptorerna vid en viss nivå smärttröskel.

Olika typer av smärta:
Nociceptiv> aktiverande smärtreceptorer

Neuropatisk> central eller perifer nervskada

Idiopatisk> smärta utan känd perifer patofysiologi/diagnos

Psykogen> ovanlig, psykiatrisk sjukdom

Skillnad mellan akut och långvarig smärta:
Akut smärta uppstår vid akuta skador, operationer och sjukdomar. Långvarig smärta, dvs. smärta som varat i mer än 3 månader efter förväntad läkning, kallas ofta benign smärta till skillnad från malign smärta vid cancersjukdom.

Smärtanalys: process, delar och orsak till varje steg
Smärtanalysen innehåller uppgifter om smärtans karaktär, intensitet, duration och lokalisering. Det kan vara bra med särskilda blanketter där patienten kan rita på en bild var smärtan finns. Smärtans styrka registreras med hjälp av visuell analogskala (VAS). Ofta är smärtan komplex med inslag av nociceptiv och neuropatisk smärta.

Grund för smärtbehandling:
All smärtbehandling är en balansakt mellan smärtlindrande effekt, biverkningar och övervakning. Med adekvat övervakning och dokumentation kan risker och biverkningar med smärtstillande medel minimeras respektive behandlas.

Farmakologisk behandling: Olika steg för farmakologisk behandling av nociceptiv smärta, behandling av neuropatisk smärta. Även administrationssätt, effekter, verkningsmekanismer, biverkningar, läkemedelsgrupper.

Nociceptiv smärta:
Steg 1: Paracetamol är ett milt smärtstillande och febernedsättande medel. Den stora gruppen av NSAID-preparat är mycket verkningsfulla smärtstillande medel som dosberoende hämmar enzymsystemen cyklooxygenas (COX). Det finns minst två kända former av enzymet, COX 1 och COX 2, vilka medverkar till bildning av prostaglandiner vid inflammation och vävnadsskada.

Steg 2: För de tre preparaten inom gruppen svaga opioider finns maximala doser som inte ska överskridas, då ytterligare smärtstillande effekt inte uppnås då. Vid behov av ökad analgesi och om smärtan är opiodkänslig bör man övergå till stark opioid i steg 3 och avstå från att kombinera starka och svaga opioider.

Steg 3: Svaga och starka opioder verkar genom att aktivera opioida receptorer. Svaga opioider är mindre potenta än starka opioider, dvs. ens större dos måste ges för att få samma effekt. Inom gruppen starka opioider har de olika preparaten även olika potens sinsemellan. Morfin är förstahandspreparat p.g.a. sin överlägsna dokumentation.

Neuropatisk smärta med eller utan andra smärttyper behandlas med antidepressiva läkemedel, framför allt de äldre, oselektiva preparaten(amitriptylin) som hämmar återupptaget av noradrenalin och serotonin, men även nyare mer selektiva medel som venlafaxin och duloxetin.

Administrationssätt: Vid akut svår nociceptiv smärta använder man snabbverkande medel som ges som injektioner. Patienten är kanske fastande eller kan inte ta tabletter p.g.a. illamående. Vid långvariga, konstanta smärtor orsakade av vävnadsskada är det opraktiskt att använda injektioner. Istället bör man planera smärtbehandlingen så att smärtgenombrott undviks genom att använda långverkande preparat. Rörelse- och belastningsutlöst smärta kan kräva parenteral administration av läkemedel. Subkutan eller intravenös patientkontrollerad smärtlindring (PCA) med pump kan vara en möjlighet.

Paracetamol har få biverkningar, men kan ge besvärande svettning hos en del patienter. Överdosering kan ge leverskada. NSAID-preparat har dosberoende biverkningar som ökad blödningstendens, gastrit, och ulcus samt njurpåverkan. Opioider kan förutom analgesi också i varierande grad orsaka bland annat obstipation, illamående, muntorrhet, klåda, gallvägsspasm, trötthet och urinretention. Vid behandling av opioider finns även risk för utveckling av beroende och missbruk. Läkemedel mot neuropatisk smärta kan orsaka trötthet, yrsel, huvudvärk och magbesvär.

Icke-farmakologisk behandling: Inklusive exempel
All smärtbehandling kan kompletteras med icke- farmakologiska behandlingsmetoder som TENS, massage, aktivering och mobilisering, anpassad nutrition och god omvårdnad. Multimodal smärtstillande behandling, dvs. en kombination av farmakologisk och icke-farmakologisk behandling, bör användas för alla patienter med smärta.

Postoperativ smärta, intensivvård, vid cancersjukdom och palliativ vård: översiktligt
En effektiv postoperativ smärtlindring ger utöver en förbättrad patientkomfort minskad risk för postoperativa komplikationer En förbättrad postoperativ smärtlindring minskar risken för utveckling av långvarig smärta samt risken för komplikationer som venös trombos, lungemboli och infektioner.

Patienter som behandlas på intensivvårdsavdelning kan behöva smärtbehandling p.g.a. akuta skador och operationer, dels p.g.a. mer långvariga smärttillstånd som funnits innan behovet av intensivvård. Smärtanalys, smärtskattning och behandling av en intensivvårdspatient som kan ha sviktande organfunktion och sänkt medvetande bör utföras enligt samma principer som vid andra tillstånd.

Smärta vid cancersjukdom orsakas inte av en enhetlig patofysiologisk mekanism. En del patienter med cancersjukdom är smärtfria, andra kan vara friska från sin cancersjukdom men ha långvariga smärtor som är orsakade av tidigare cancerbehandling. Smärtanalysen är viktig eftersom den styr valet av smärtstillande behandling.

God palliativ omvårdnad innebär förutom god smärtlindring också lindring av andra symtom som t.ex. törst, muntorrhet, oro och illamående.

Översiktligt om komplicerande faktorer vid smärtbehandling:
Tolerans innebär att patienter som behandlats med ett preparat under en längre tid gradvis behöver större doser av läkemedlet för att få samma effekt.Vid behandling med opioder vid palliativ vård finns vanligen ingen risk för missbruk med smärtstillande medel. Akut opioid behandling p.g.a. svår akut nociceptiv smärta innebär normalt en liten risk för senare missbruk. Opioidbehandling p.g.a. långvariga smärtor kan innebära risk för utveckling av missbruk, beroende och toleransutveckling.

Abstinens kan vara livshotande i samband med plötslig utsättning av måttlig eller stor dos opioid. Abstinens kan även uppstå efter en kort behandlingstid. Risken för abstinens minskas om opioider trappas ned långsamt.

För varje läkemedel ska du kunna följande:
Indikation:

Paracetamol (Alvedon): Huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor, hyperpyrexi.

Ibuprofen (Ipren): används vid smärttillstånd av lätt till måttlig intensitet, reumatiska sjukdomar (reumatoid artrit, artros), vid menstruationssmärtor och vid feber hos vuxna och ungdomar.

Naproxen (Pronaxen): är inflammationshämmande, smärtlindrande och febernedsättande. Kan användas vid akuta smärtor vid migrän.                          

Acetylsalicylsyra (Aspirin): Huvudvärk, menstruationssmärtor, tandvärk, led- och muskelsmärtor, reumatiska smärtor, feber vid infektions- och förkylningssjukdomar.      

Tramadol (Tradolan): används för att behandla måttlig till svår smärta. Har viss effekt vid neuropatiska smärttillstånd.

Kodein (Citodon): används ofta i kombination med paracetamol eller acetylsalicylsyra. God hostdämpande effekt vid svår rethosta.       

Morfin (Dolcontin): används vid akuta smärtor i samband med hjärtinfarkt, kirurgiska ingrepp, vid cancersmärta och kronisk smärta av godartad natur.  

Oxykodon (OxyNorm): används för att behandla svår smärta, likvärdig med morfin. Vissa skillnader finns i den farmakokinetiska profilen, vilket gör att oxikodonet kan ges i lägre dos per os än morfin.

Tapentadol (Palexia): används för lindring av måttlig till svår akut smärta hos vuxna. Rekommenderas bara som ersättningspreparat när andra beprövade läkemedel har prövats.         

Buprenorfin (Norspan): Substitutionsbehandling vid opioidberoende inom ramen för medicinsk, social och psykologisk behandling.

Gabapentin (Neurontin):        används vid behandling av epilepsi och perifer neuropatisk smärta (långvarig smärta som orsakats av nervskada).

Amitriptylin (Saroten): används förbehandling av depression hos vuxna, behandling av neuropatisk smärta hos vuxna, förebyggande behandling av kronisk huvudvärk av spänningstyp hos vuxna och förebyggande behandling av migrän hos vuxna.

Duloxetin (Cymbalta): används hos vuxna för behandling av depression, generaliserat ångestsyndrom samt smärtsam diabetesneuropati.

Lidokain (Xylocain): är ett lokalbedövningsmedel. Det ger bedövning av en begränsad del av kroppen. För hjärtarytmier och flimmer.

Kapsaicin (Capsina): verkar smärtstillande. Används till vuxna för behandling av perifer neuropatisk smärta.

Farmakodynamik: Verkningsmekanism. Effekter. Stark eller mild effekt?
Farmakokinetik: Ungefärligt: tid till effekt, verkningstid och t½.

Paracetamol (Alvedon): Verkningsmekanismen är okänd. Dess febernedsättande effekt beror på att molekylen påverkar värmereglerande centra i CNS, varvid värmeavgivningen ökar. Paracetamol absorberas väl vid peroral tillförsel. Maximal plasmakoncentration av paracetamol efter intag uppnås efter cirka 30 minuter oberoende av födointag. Paracetamols halveringstid i plasma är ca 2 timmar.

Ibuprofen (Ipren): Verkar genom att hämma enzymerna COX-1 och COX-2. När COX hämmas så hämmas syntesen av prostaglandiner. Prostaglandiner har som funktion att bl.a. förstärka smärtsignalerna i kroppen. Prostaglandinerna påverkar även kroppstemperaturen och inflammationer i kroppen och på så sätt ger ibuprofen febersänkning och inflammationsdämpning. Maximal koncentration i plasma uppnås efter 45 min-1 ½ timme. Halveringstiden i plasma är 2 h.

Naproxen (Pronaxen): Är en reversibel hämmare av enzymerna COX-1 och COX-2. Naproxen absorberas snabbt och fullständigt oavsett beredningsform. Maximal plasmakoncentration uppnås efter i genomsnitt 2 timmar. Halveringstiden i plasma är 10–17 timmar.

Acetylsalicylsyra (Aspirin): Verkar genom att hämma bildningen av prostaglandiner, vilka har proinflammatoriska och protrombotiska effekter i kroppen. Hämningen har en antiinflammatorisk och en trombocytaggregationshämmande effekt, där den senare troligtvis beror av minskad bildning av tromboxan A2. Bildningen av prostaglandiner hämmas genom att acetylsalicylsyra hämmar enzymet cyklooxygenas som omvandlar arakidonsyra till prostaglandiner. Halveringstiden varierar från ca 3 timmar efter låga doser till ca 12 timmar efter rekommenderade behandlingsdoser.

Tramadol (Tradolan): är ett beroendeframkallande medel och vid långvarig användning kan tolerans, psykiskt och fysisktberoende utvecklas. Lindrar smärta genom att hämma vissa ämnen i CNS. Halveringstiden för elimination är ungefär sex timmar oberoende av administreringssätt. Hos patienter som är äldre än 75 år kan den förlängas med ca 40%.

Kodein (Citodon): verkar genom att blockera smärtsignalerna till hjärnan. Kodein omvandlas till morfin av ett enzym i levern. Vissa har olika varianter av enzymet som gör att de påverkas på olika sätt. Vissa kan inte bilda morfin eller så bildas det i små mängder vilket gör att man inte får tillräcklig smärtlindring. Halveringstiden i plasma för kodein och dess metaboliter är 3–4 timmar vid oral eller intramuskulär tillförsel men förlängd hos patienter med försämrad njurfunktion och hos äldre.

Morfin (Dolcontin): Imiterar kroppens endorfiner genom att binda en grupp av opioidreceptorer, som är kopplade till ett G-protein. Detta aktiverar G-proteinet (Gi) som i sin tur överför signalen genom att hämma enzymet adenylatcyklas, vilket i nästa steg leder till lägre intracellulära halter av cykliskt AMP (cAMP). De låga halterna av cAMP stänger specifika jonkanaler i nervcellens membran, vilket gör att nervcellen inte exciteras. Maximal analgetisk effekt uppnås inom 1–2 timmar. Morfin absorberas väl från mag-tarmkanalen men genomgår en omfattande och variabel första passagemetabolism. Halveringstiden är 2–3 timmar.

Oxykodon (OxyNorm): Preparatet är kraftigt beroendeframkallande. Har en effekt som är likvärdig med morfin. Vid Steady-state är halveringstiden för plasmaeliminering cirka 3 timmar.

Tapentadol (Palexia): Verkar genom att påverka μ-opioidreceptorn, samt genom påverkan på noradrenalinåterupptaget i hjärnan. Halveringstid efter oral administrering är i genomsnitt 5–6 timmar. Maximala serumkoncentrationer av tapentadol observeras mellan 3 till 6 timmar efter administrering

Buprenorfin (Norspan): Fungerar som partiell agonist och antagonist och binder till de μ-opioida receptorerna. Det innebär att buprenorfin stimulerar de μ-opioida receptorerna samtidigt som preparatet hindrar opioider som är fulla agonister att binda till dessa receptorer. Maximala plasmakoncentrationer uppnås 90 minuter efter sublingual administrering. Absorptionen av buprenorfin följs av en snabb distributionsfas och en halveringstid på 2 till 5 timmar.

Gabapentin (Neurontin): Verkar genom att blockera vissa typer av Ca2+ - kanaler. Efter peroral administrering uppnås maximal plasmakoncentration av gabapentin inom 2–3 timmar. Halveringstiden är i genomsnitt 5–7 timmar.

Amitriptylin (Saroten): Ett tricykliskt antidepressivt läkemedel och analgetikum. Har antikolinerga och lugnande egenskaper. Det hämmar återupptaget och inaktiveringen av noradrenalin och serotonin vid nervterminaler. Hämningen av återupptaget av dessa monoaminerga signalsubstanser förstärker deras verkan i hjärnan. Detta har samband med den antidepressiva verkan. Verkningsmekanismen omfattar även jonkanalblockerande effekter på natrium- kalium- kanaler på både centrala och perifera nivåer. Effekterna av noradrenalin, natrium och NMDA är mekanismer som konstaterats vara involverade i upprätthållandet av neuropatisk smärta. Oral administrering av tabletter resulterade i maximala serumkoncentrationer efter cirka 4 timmar. Halveringstiden är 25 h.

Duloxetin (Cymbalta): Är en kombinerad serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare. Halveringstiden för eliminationen av duloxetin varierar från 8 till 17 timmar (medelvärde 12 timmar).

Lidokain (Xylocain): Verkningsmekanismen baseras på hämmad transport av natriumjoner genom nervmembranet. Som en följd av detta minskar depolariseringshastigheten och excitationströskeln ökar, vilket leder till lokalbedövning. Anslagstiden är 1–2 minuter när medlet deponeras nära nerven. Halveringstiden varierar mellan 9–82 minuter.

Kapsaicin (Capsina): Verkningsmekanismerna är inte helt klarlagda. Kliniska studier har dock visat att capsaicin har en selektiv analgetisk effekt vid lokal applikation. Genomsnittlig halveringstid på omkring 130 minuter.

Interaktioner och försiktighet:                                                                                                                      Biverkningar: Se över listan och lär dig sådana som är särskilt vanliga och särskilt farliga.

Paracetamol (Alvedon): Studier har visat att den antikoagulerande effekten av warfarin kan förstärkas vid behandling med paracetamol. Effekten synes öka med dosen paracetamol men kan uppträda redan vid doser om 1,5–2,0 g paracetamol per dygn i minst 5–7 dygn. Enstaka doser paracetamol i normal dosering anses ej ha någon effekt. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t ex. kombinationsläkemedel) på grund av risken för överdosering. Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Biverkningar är generellt sällsynta. De vanligast förekommande biverkningarna är hudbiverkningar och förhöjt levertransaminas.

Ibuprofen (Ipren): Kliniska studier antyder att användning av ibuprofen, särskilt vid en hög dos (2 400 mg/dag), kan vara förknippad med en liten ökad risk för arteriella trombotiska händelser (till exempel hjärtinfarkt eller stroke). Biverkningarna är i huvudsak kopplade till den farmakologiska effekten av ibuprofen på prostaglandinsyntesen. Vanligast är dyspepsi och diarré, som beräknas förekomma hos cirka 10–30 % av behandlade patienter.

Naproxen (Pronaxen): är kontraindicerat hos patienter med överkänslighet mot den aktiva substansen, anamnes på gastrointestinal blödning eller perforation i samband med NSAID- behandling, aktivt, eller anamnes på återkommande gastrointestinalt sår/blödning, svår hjärtsvikt och svår njursjukdom. Gastrointestinala biverkningar såsom dyspepsi, mag­smärtor och illamående är de mest frekvent rapporterade biverkningarna.

Acetylsalicylsyra (Aspirin): Mer än 10 % av de behandlade patienterna upplever biverkningar. Den vanligaste biverkningen är magtarmbesvär, till exempel värk i magen och halsbränna. Biverkningarna står i allmänhet i relation till dosen och behandlingens varaktighet. Acetylsalicylsyra användes i följande fall först efter noggrann bedömning av risker och fördelar: Vid samtidig antikoagulationsbehandling, vid behandling av patienter med gastrointestinala sjukdomar, vid behandling av patienter med lätt till måttlig hjärtsvikt, njur- eller leversjukdom, speciellt vid samtidig diuretikabehandling, måste risken för vätskeretention och försämrad njurfunktion beaktas.

Tramadol (Tradolan): ska användas med särskild försiktighet vid behandling av opioidberoende patienter, liksom patienter med skallskador, i chocktillstånd, med nedsatt medvetandegrad utan känd orsak, med skador på andningscentrum eller andningsfunktionen samt med förhöjt intrakraniellt tryck, patienter med måttligt till svårt nedsatt lever- eller njurfunktion. De vanligaste rapporterade biverkningarna är illamående och yrsel.

Kodein (Citodon): är indicerat för patienter äldre än 12 år vid behandling av akut måttlig smärta, som inte anses kunna lindras av andra analgetika såsom paracetamol eller ibuprofen (enbart). Risk för beroendeutveckling föreligger vid höga doser och långvarigt bruk. Biverkningarna beror i huvudsak på de farmakologiska effekterna av kodein, vilka är dosberoende. Som exempelvis förstoppning, illamående och trötthet.

Morfin (Dolcontin): har en missbrukspotential som liknar andra starka opioidagonister och ska användas med särskild försiktighet till patienter med tidigare alkohol- eller narkotikamissbruk. De vanligaste biverkningarna är obstipation och illamående.

Oxykodon (OxyNorm): skall användas med försiktighet efter bukkirurgi eftersom opioider är kända för att försämra rörligheten i mag-tarmkanalen, läkemedlet bör inte användas förrän läkaren har försäkrat sig att tarmfunktionen är normal. Oxykodon kan ge andningsdepression, mios, bronkospasm och spasmer i den glatta muskulaturen och kan dämpa hostreflexen.

Tapentadol (Palexia): är kontraindicerat hos patienter med överkänslighet mot tapentadol, i de fall där aktiva substanser med agonistisk aktivitet för μ-opioidreceptorn är kontraindicerat dvs. patienter med påtaglig andningsdepression, hos patienter som har eller som man misstänker har paralytiskt tarmvred och hos patienter med akut förgiftning av alkohol, sömnmedel eller centralverkande analgetika. Tapentadol har potential för missbruk. De mest frekventa biverkningarna är illamående, yrsel, förstoppning, huvudvärk och sömnighet.

Buprenorfin (Norspan): rekommenderas enbart för behandling av opioidberoende. Förekomst av biverkningar beror på patientens toleransnivå, vilken är högre hos missbrukare än hos allmänheten i stort. T.ex. ångest, sömnproblem, huvudvärk, nervositet och abstinenssyndrom.

Gabapentin (Neurontin): Patienterna bör utvärderas noggrant avseende tidigare drogmissbruk och observeras för eventuella tecken på missbruk av gabapentin, t.ex. drogsökande beteende, dosökning eller toleransutveckling. Mycket vanliga biverkningar är virusinfektion, dåsighet, yrsel, bristande koordinationsförmåga, trötthet och feber.

Amitriptylin (Saroten): Hjärtarytmier och allvarlig hypotension uppträder sannolikt vid höga doser. De kan även förekomma hos patienter med redan befintlig hjärtsjukdom vid normal dosering. Vanliga biverkningar är sömnighet, skakningar i händerna eller andra kroppsdelar, yrsel, oregelbundna, kraftiga eller snabba hjärtslag, muntorrhet, förstoppning, kraftig svettning och viktökning.

Duloxetin (Cymbalta): skall användas med försiktighet till patienter med mani eller bipolär sjukdom och/eller kramper i anamnesen. Vanligaste biverkningarna är illamående, huvudvärk, muntorrhet.

Lidokain (Xylocain): Vanliga biverkningar är långsam hjärtrytm, stickningar, yrsel, illamående, kräkningar, högt eller lågt blodtryck. Behandlingen kan medföra risk för att arytmier förvärras eller nya typer av arytmier uppkommer. EKG-monitorering bör genomföras när lidokain ges som intravenös infusion.

Kapsaicin (Capsina): innehåller cetylalkohol som kan ge lokala hudreaktioner (t ex kontakteksem).Huden kan reagera med en övergående känsla av värme och hetta. Använd inte kapsaicin om du är allergisk mot capsaicin eller på skadad eller inflammerad hud.

Syrabasbalans

Syror och baser: definition 

En syra är ett ämne som kan avge vätejoner, medan en bas är ett ämne som kan ta upp vätejoner.

pH: definition 
pH är ett logaritmiskt mått på surhet, d.v.s. aktiviteten av vätejoner (H+) i en lösning. Lösningar med låga pH-värden kallas syror, och de med höga kallas basiska. Lösningar med pH 7 kallas neutrala.

Sambandet mellan vätejonkoncentration och pH-värde
Sänkt pH innebär för hög vätejonkoncentration och ökat pH betyder för låg vätejonkoncentration. Kroppen strävar efter en konstant volym och jonkoncentration i kroppsvätskorna samt pH.

Bildning av vätejoner: från koldioxid och syror
Vid de metabola processerna i kroppen bildas koldioxid, som reagerar med vatten varvid det bildas vätejoner. Koldioxid som bildas vid metabolism i vävnaderna diffunderar ut i ECV och in i erytrocyten. Här bildar den tillsammans med vatten kolsyra, som dissocierar till väte- och bikarbonatjoner.

Buffertsystem: exempel. Intracellulära och extracellulära. Fokus på bikarbonatbufferten
Blod har ett pH på ca 7,4. Flera fysiologiska processer samspelar för att hålla lösningarnas pH-värde inom gränser, i och utanför cellerna. Olika buffertar spelar en viktig roll i detta. En buffert är ett ämne som binder vätejoner när vätejonkoncentrationen stiger, och som avger vätejoner när koncentrationen sjunker. Det viktigaste buffertsystemet i blodet är syra-bas-paret kolsyra-vätekarbonat, där syran kolsyra kan avge vätejoner medan basen vätekarbonat kan ta upp vätejoner.

Acidos och alkalos: respiratorisk och metabol:
Rubbningar i syra-basbalansen indelas i acidoser (lågt pH) och alkaloser (högt pH). Beroende på den primära orsaken till rubbningen indelas de i respiratoriska och metabola acidoser/ alkaloser.

Respiratorisk acidos orsakas av för låg alveolär ventilation i förhållande till den normala CO2- produktionen, ex vid KOL. Respiratorisk alkalos beror följaktligen på för hög ventilation i förhållande till den normala CO2- bildningen, vilket kan ses vid hysteri.

Metabolisk acidos beror på för hög produktion och/eller minskad elimination av vätejoner eller förlust av bikarbonat. T.ex. vid diabetes mellitus och nedsatt njurfunktion. Metabolisk alkalos orsakas av förlust av vätejoner(kräkning) eller ökad tillförsel av bikarbonat.

Kroppens försvar mot syrabasrubbningar:
Kroppens buffertsystem är den första försvarslinjen mot förändringar i koncentrationen av vätejoner. Tillsammans hindrar dessa processer en sänkning av blodets pH när vätejoner tillförs kroppen eller bildas i ökade mängder vid ämnesomsättningen. Lungorna är den andra försvarslinjen mot förändringarna i pH i arteriellt blod. Lungornas korrigerande funktion förutsätter att syra-bas-rubbningen är metabol. Lungorna påverkar artärblodets pH genom att förändra utvädringen av koldioxid. När artärblodets vätejonkoncentration stiger (pH sjunker), stimuleras ventilationen så att mer koldioxid utvädras och pH normaliseras. Njurarna är den tredje försvarslinjen mot syrabasrubbningar. När överskott av icke-flyktiga syror produceras i kroppen, kompenserar njurarna genom att bilda vätekarbonatjoner i samma omfattning som de används till buffring av syrorna. Därmed normaliserar pH. När det däremot finns överskott av baser i kroppen, kompenserar njurarna detta genom att utsöndra HCO3(bikarbonat) med urinen.

Syrabasstatus (aB-blodgaser)
B-TPK, Trombocyter partikelkoncentration
B-LPK, Leukocyter partikelkoncentration
B-MCH, B-MCHC, B-MCV, Erytrocytindex
B-EPK, Erytrocyter partikelkoncentration
B-EVF, Erytrocytvolymfraktion
B-Hb, Hemoglobin

Relaterade klinisk kemiska analyser
aB- Blodgaser: för en fullständig bedömning av syra-basbalansen analyseras aB-Blodgaser. Artärblod tas i hepariniserad spruta, som försluts luft fritt omedelbart efter provtagning. Vid kapillär provtagning är mycket god blodcirkulation och obefintlig luftinblandning viktig.

aB-pH: blodets pH varierar normalt inom snäva gränser. Ett patologiskt värde pekar enbart på att en acidos eller alkalos föreligger. Analysen har inget värde ensam.

aB-pCO2: koncentrationen av CO2 i blod anges via pCO2 och mäts i kiloPascal. Vilket är ett uttryck för den respiratoriska komponenten i syra-basbalansen och beror på den alveolära ventilationen. Ett förhöjt värde beror på en försämrad andning, primärt eller kompensatoriskt till en metabolisk alkalos. Sänkt värde ses vid hyperventilation, primärt eller kompensatoriskt till en metabolisk acidos.

aB-BE: basöverskott beskriver den metabola komponenten i syrabasbalansen. Det definieras som den mängd syra eller bas som måste tillsättas 1 liter blod för att normalisera pH. Ett förhöjt positivt värde visar överskott av bas och ses vid primär metabolisk alkalos och/eller en kompenserad, kronisk respiratorisk acidos. Ett sänkt negativt värde visar underskott av bas.

P-Laktat(aB-Laktat): laktat är slutprodukten i glykolysen och ska normalt gå vidare till citronsyracykeln. Laktatacidos kan uppkomma, dels vid tillstånd med uttalad syrebrist i vävnaderna, dels vid förgiftningar med påverkan av de enzymer som bidrar till metaboliseringen av laktat.

CRP-prov: ett mått på inflammation. Höga värden kan påvisas i blodet 6–12 timmar efter att man har fått en infektion. För att kroppen ska kunna bekämpa infektioner och inflammationer bildar den olika ämnen som gör att försvarsreaktioner sätts i gång och att reaktionerna inleds på rätt ställe. CRP är ett sådant ämne. Utförs på ett par droppar blod från ett stick på fingret.

BSR: mäter hur snabbt erytrocyter sjunker i ett provrör på en timme. När inflammation förekommer får vissa proteiner erytrocyterna att klumpa ihop sig och de faller snabbare till botten av röret.

Tolkning av syrabasstatus
pH-värdet berättar om det föreligger acidos eller alkalos men säger inget om orsaken. Avviker CO2-trycket kan andningssystemet vara orsaken. Ett onormalt högt CO2-tryck visar att acidosen är respiratoriskt, ett lågt visar att den är metabol. Då andas patienten häftigt. Om CO2-trycket visar att acidosen är metabol, ska HCO3-värdet vara lågt. Om CO2-trycket visar att acidosen är respiratorisk, ska HCO3 vara förhöjt.

P-Kalium och syrabasbalans
Kalium är den dominerande katjonen i ECV. Små förskjutningar av kalium över cellmembranet leder till en stor förändring av kaliumkoncentrationen i ECV. Fördelningen av kalium mellan ECV och ICV påverkas av syra-basbalansen. Vid ex alkalos minskar P- Kalium genom att vätejoner går ut från cellerna i utbyte mot kalium.

Sårläkning & infektionsbarriärer

Hudens uppbyggnad & strukturer
överhuden(epidermis), melanocyter producerar melanin vilket skyddar oss mot UV-strålning.

läderhuden(dermis), svettkörtlar och blodkärl som är viktiga för kroppstemperaturen.

underhuden(subcutis), viktigt förråd av fett och vatten, hjälper oss att hålla värme samtidigt som kroppen kan använda det som energi.

Definition av sår, samt huvudkategorier
Sår definieras som det tillstånd som uppstår då vävnader separeras från varandra, eller där det föreligger vävnadsförlust, eller förlust av funktion. Ulcus är sår i hud eller slemhinna som uppkommit till följd av en sjuklig process i vävnaden. Ex diabetessår och trycksår. Vulnus är sår som uppkommit genom yttre våld, ex operationssår och skärsår.

Vävnadsreparation: inflammation, vävnadsnybildning och vävnadsremodellering
Inflammation: uppstår omedelbart i samband med skadans uppkomst. Vasokonstriktion därefter vasodilatation. Fibrinnät som skydd. Leukocyter attraheras och makrofager fagocyterar. Tillväxtfaktorer stimulerar kemiskt epitel- och kapillärbildning.

Vävnadsbildning: angiogenes tilltar på 2–3 dagar. Granulations vävnad. Kollagentrådar bildar en tredimensionell ställning som underlättar läkningen. Efter 1–2 dagar börjar granulationsvävnad att bildas.

Vävnadsremodellering: mognadsfasen startar ca 3 veckor efter skadans uppkomst och kan pågå längre än ett år beroende på sårskadans storlek.

Typer av sårläkning: primärläkning, fördröjd primärläkning, sekundärläkning
Primärläkning: strävar efter primärläkning eftersom skadan läker snabbt och slutresultatet blir bra. Primärläkningen sker när sårkanterna är rena, jämna och adapterade till varandra ex genom en sutur.

Fördröjd primärläkning: en mellanform mellan primär och sekundärläkning. Den används när skadan inte är tillräckligt ren för att primärslutas. Skadan lämnas öppen under 3–4 dagar för att rena upp sig.

Sekundärläkning: får användas då vävnadsförlusten är så omfattande att såret inte kan primärförslutas eller om det finns en kraftig kontamination. Ex infekterade op-sår och lacerationssår.

Faktorer som påverkar läkningsprocessen:
Sårtyp: skärsår och skrubbsår läker fortare än ett lacerationssår eller kontusionssår. Sekundärläkning tar mer tid än primärläkning då det krävs mer vävnadsbildning för att såret ska läka.

Lokalisation: den skadade vävnadens blodtillförsel har betydelse för läkningen. I ansiktet, där huden är rikt vaskulariserad, läker sår fortare än i de nedre extremiteterna.

Kontamination: med kontamination menas förorening av såret med t.ex. bakterier. Alla sår har en varierande grad av kontamination. För bästa läkning ska en kontaminerad sårskada omvandlas till en ren genom bortopererande och avlägsnande av devitaliserad och främmande vävnad.

Vanliga infektioner
Streptokocker: mycket virulenta och producerar substanser som minskar sårets bakterieresistens. Infektioner sprider sig lätt i vävnader, relativt stora områden kan bli ilsket röda och man kan se svarta områden i såret. Patienten blir allmänpåverkad med feber och förstorade lymfkörtlar.

Stafylokocker: behöver längre tid för att etableras och sprider sig inte på samma sätt i vävnad utan bildar varbildning. Stafylokocker kan producera toxiner som leder till vävnadsnekros.

E. coli: ger en karakteriserad lukt och talar för fekal kontamination. Vanligt vid komplikationer till tarmkirurgi.  

Ytterligare faktorer som påverkar läkningsprocessen:

Miljö i och kring såret: sår kan läka snabbare i en fuktig miljö än i luftig och torr miljö. I fuktig miljö bildas nya celler snabbare och risken för ärrbildning och infektioner minskar.

Ålder: äldre människor har tunn hud, vilket gör att sårskador lättare uppstår. Vid ökande ålder är immunsystemet nedsatt vilket påverkar sårläkningen negativt.

Hormoner: östrogen underlättar sårläkningen, vilket leder till att kvinnor i fertil ålder har en snabbare sårläkning än postmenopausala kvinnor.

Sjukdomar som påverkar sårläkningen

Diabetes mellitus: diabetiker är mer utsatta för skador genom att de har en försämrad nervfunktion, och en sänkning av det inflammatoriska svaret vilket försämrar blodflödet.

Arterioskleros: leder till en försämrad cirkulation vilket orsakar brist på syrgas och försämrad läkning.

Kronisk venös insufficiens: man får försämrad cirkulation p.g.a. ödem och ökat tryck i vävnaden och det gör såren svårläkta. Immobilisering ökar risken för dekubitalsår, varningstecken är lokal rodnad och blåsbildning.

Andra aspekter:
Nedsatt immunförsvar: Äldre, undernärda, AIDS-patienter, de som har immunsuppressiv behandling.

Mediciner: immunsuppressiva droger och steroider kan påverka faser i vävnadsreparationen.

Rökning, alkohol, droger: nikotin minskar cirkulationen och långvarigt alkoholmissbruk påverkar leverns förmåga att syntetisera viktiga proteiner för sårläkning.  

Komplikationer: infektioner, hematom och serom, sårruptur, störd bindvävsbildning
Infektioner: Fördröjer läkningen. För att minimera risken för sårinfektioner är profylax viktig med noggrann aseptik vid all sårbehandling. Såren måste inspekteras regelbundet.

Hematom och serom: Hematom är när blod läkt ut- blåmärken. Serom är när vävnadsvätska utan erytrocyter har ansamlats.

Sårruptur: bukväggssår kan utsättas för stor belastning särskilt hos överviktiga med ökat buktryck. Såret kan då rupturera. Man väljer då att resuturera buken. Annars får patienten ett bukväggsbråck.

Störd bindvävsnybildning: vid en excessiv binvävsnybildning får man hypertrofiska är och/eller keloider. Sådana störningar ses normalt vid sår på övre kroppshalvan.

Behandlingsprinciper: adaptation, antibiotika, tetanusprofylax, hudtransplantation
Adaption: sårkanterna ska adapteras med suturer, vävnadslim eller suturtejp.

Antibiotika: profylax ges före kontamination medan behandling ges när kontaminationen uppstått. Antibiotikabehandling vid sårskador är sällan indicerad. Undantag är bettskador och stickskador.

Tetanusprofylax: adekvat lokalbehandling av såret med rengöring är viktigt för att minska risken för tetanus. En tidigare ovaccinerad patient som drabbas av skada där risk för tetanussmitta föreligger ska ha humant immunglobin mot tetanus. Samtidigt påbörjas immunisering med DT- vaccin.

Hudtransplantation: vid stora huddefekter där primärläkning inte kan åstadkommas kan autolog hudtransplantation vara alternativ. Delhudstransplantat kan fås att täcka stora områden.

Övriga åtgärder: daglig rengöring med spolning och rengöring av smetiga sår med förband eller lokalbehandling.

Inflammation och infektion
En infektion uppstår när smittämnen ex. bakterier eller virus tar sig in i kroppen och börjar föröka sig. Kroppens skydd mot dessa angrepp, immunförsvaret, reagerar och sätter igång en inflammation.

SIRS (systemisk inflammationsresponssyndrom) och dess parametrar
Vid SIRS föreligger minst två av följande parametrar: temperatur över 38 grader eller under 36, takypne (över 24 andetag/min), takykardi eller leukocytos alternativt leukopeni.

Inflammatoriskt svar:
Cytokiner är signalsubstanser som kan frisättas av ett flertal celler. Cytokinernas frisättning regleras intracellulärt av aktiveringen av Nuclear Factor Kappa (NPkB), som ökar förekomst av adhesionsmolekyler. Är viktiga för att leukocyter ska fastna och ta sig genom kärlväggen. Detta tillsammans med ökad kärlväggsgenomsläpplighet möjliggör åtföljande organskada genom att vita blodkroppar läcker ut i vävnad och frisätter sina vävnadsnedbrytande enzymer.

Relevanta provtagningar för inflammation och blödning
Pt- Blödningstid, den tid det tar för trombocyterna att bilda en trombocytplugg i en kapillär. Förlängd tid ses vid lågt antal trombocyter.

B-Trombocyter, partikelkoncentration(B-TPK), man mäter antal blodplättar, blodets koagulationsförmåga.

B-Trombocyter, funktionsanalyser, B-Trombocyt-adhesivitet och aggregation analyseras vid misstänkt hereditär rubbning i trombocytfunktionen.

P-Protein C, finns i blodplasman. Brist på protein C medför en något ökad risk för blodpropp eftersom blodet lättare koagulerar.

Inflammation:
P-Fibrinogen, ett akutfasprotein vars koncentration ökar vid inflammatoriska tillstånd. Låga värden vid ökad hemostas kan döljas vid inflammatorisk process. Genom att jämföra koncentrationen med andra akutfasproteiner upptäcks detta. Beställs vid misstanke om ökad nedbrytning av proteinet.

B-Erytrocyter, sänkningsreaktion, B-SR, mäter hur snabbt röda blodkroppar faller till botten, vid misstanke om inflammation.

S-Proteiner Proteinprofil, man separerar de proteiner som finns i serum. Kan användas för att få svar på mängd av akutfasproteiner.

P-CRP, snabbsänka, mäter koncentrationen av C-reaktivt protein (CRP). CRP stiger vid inflammation.